某财产保险股份有限公司重庆分公司永川支公司与重庆市某工程有限公司保险纠纷二审民事判决书

成渝金融法院 民事判决书 (2024)渝87民终872号 上诉人（原审被告）：某财产保险股份有限公司重庆分公司永川支公司，住所地重庆市永川区。 负责人：刘某,经理。 委托诉讼代理人:***,男,该公司员工。 被上诉人（原审原告）：重庆市某工程有限公司，住所地重庆市渝北区。 法定代表人：冉某，经理。 委托诉讼代理人：***，北京天驰君泰（重庆）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，北京天驰君泰（重庆）律师事务所律师。 上诉人某财产保险股份有限公司重庆分公司永川支公司（以下简称某财险永川支公司）因与被上诉人重庆市某工程有限公司保险纠纷一案，不服重庆市永川区人民法院（2023）渝0118民初12097号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年2月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。某财险永川支公司的委托诉讼代理人***，重庆市某工程有限公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 某财险永川支公司上诉请求：1.撤销重庆市永川区人民法院（2023）渝0118民初12097号民事判决；2.改判驳回重庆市某工程有限公司的全部诉讼请求；3.本案一审、二审诉讼费由重庆市某工程有限公司承担。事实及理由:1.一审法院遗漏案件重要争议焦点而程序违法，应当予以改判或发回重审。本案首要争议焦点应为某财险永川支公司的拒赔事实或理由是否真实存在即坠亡人员在出险时是否系有安全带，之后才是下一个争议焦点即某财险永川支公司拒赔的条款依据是否合法有效。2.一审法院遗漏案件重要争议焦点，错失案件关键事实。2023年1月11日15:20:45报案人刁先生就本案事故向某财险永川支公司报案，报案人称坠亡人员系有安全带、戴安全帽，且详细描述了坠亡人员安全带挂钩挂在墙上的防坠器上，因坠落过程挂钩将防坠器从墙内拉出导致高坠死亡。因案件涉及高坠死亡且重庆市某工程有限公司又未向政府安监部门报告，为进一步查明案情便于保险理赔，某财险永川支公司委托了调查人员对事故进行调查。经确认报案人刁先生系坠亡人员的领导***，面对某财险永川支公司的保险调查询问，被询问人***以及坠亡人员的同组工友唐某某、陈某某均称坠亡人员系有安全带，只是安全带的挂钩从墙内拉出来，致其坠落死亡，被询问人在询问笔录中签字按手印确认所述属实。但经过调查人员在事故地点的派出所、刑警队、医院等走访调查，最终确认坠亡人员出险时身上并未系安全带、安全绳，事故现场也未架设安全防护网等安全防护措施。一审中，某财险永川支公司提出是否有必要申请调取事故地点派出所、刑警队和医院的涉案材料进一步核验时，承办法官表示不需要，而该关键案件事实将会影响整个案件的最终认定，不予准许对于某财险永川支公司而言十分不公。3.一审法院认为某财险永川支公司并未告知重庆市某工程有限公司“高空(高处)作业需要佩戴安全绳、安全带或者安装防护网等安全设施设备，否则保险人不承担赔偿责任”的免责免赔内容，但结合前述事实，重庆市某工程有限公司明显是知晓甚至十分清楚该免责条款的，故而在报案时和面对某财险永川支公司的保险调查询问时明知死者未系安全带仍统一口径向调查人员作虚假陈述。而重庆市某工程有限公司已在投保单的投保人声明处加盖有单位鲜章表示认可某财险永川支公司已就保险合同内容尤其是免除保险人责任的条款已经作出了明确说明，依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十三条规定，应当认定某财险永川支公司已经尽到了保险法规定的免责告知及说明义务。4.特别约定是保险合同的重要组成部分，甚至优先级要高于保险条款，特别约定的内容在投保时是经双方协商一致达成的保险合同的重要组成内容，某财险永川支公司也已尽到保险法规定的明确告知说明义务，但一审法院对某财险永川支公司的明确说明义务过于苛求，甚至远高于保险法司法解释的规定，过分加重了保险公司的义务，使得合同双方的权利义务并不对等，不利于保险行业健康平稳的发展。5.重庆市某工程有限公司投保的是建筑施工行业安全生产责任保险， 该公司即应当依照《安全生产法》进行安全生产，但该公司存在明显的违法行为，最终酿成本次惨剧。近年来，高坠未系安全带事故时有发生，由此导致的死亡案件更是只增不减，建筑施工人员的安全难以得到《劳动法》和《安全生产法》的真正保障，归根结底是施工单位对法律和劳动者生命安全的漠视，该行为如果得到人民法院的支持并且合理合法的获取保险金，那么施工单位的违法成本将完全转移给保险公司，这无疑将会引起建设施工单位的广泛效仿，因此司法应该更多考虑如何对社会大众产生的指引效果。 重庆市某工程有限公司辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。事实和理由：1.关于案涉死者在高处作业时是否系有安全带的问题，一审判决已依据某财险永川支公司提交的调查报告作了客观描述，该调查报告中死者的工友以及老板均陈述曹某出事前系了安全带也带了安全帽。2.某财险永川支公司未充分举证证明特别条款内容是双方协商一致后形成的合同条款的事实，且也未举证证明该公司已尽到了明确说明义务，该公司举示的有重庆市某工程有限公司盖章的资料，仅是重庆市某工程有限公司根据某财险永川支公司关于投保的要求和流程而进行的盖章，也不足以证明某财险永川支公司履行了明确说明义务。3.一般的商业保险都将投保人的重大过失责任和违反安全法规的行为作为除外责任，而安全生产责任险则实行无过错归责原则，只要损害事实客观发生，不论投保人、被保险人、受害人对事故发生有无过错，保险人均应承担赔偿责任。 重庆市某工程有限公司向一审法院起诉请求：1.判令某财险永川支公司向重庆市某工程有限公司支付保险金60万元；2.本案的诉讼费、保全费由某财险永川支公司负担。 一审法院认定事实：2022年6月30日，重庆市某工程有限公司在某财险永川支公司处投保了建筑施工行业安全生产责任保险，投保信息：施工项目名称：明宇广场6号地块商业（万达广场）改造设计施工总承包，施工项目地址：南充市高坪区江东中路四段（金融广场6号地块）。保险期限365天，自2022年7月6日0时起至2023年7月5日24时止。赔偿限额：每人人身伤亡赔偿限额60万。免赔约定：无。总保险费194000元。特别约定第7条：在保险期限内，发生保险事故造成被保险人的雇员死亡或残疾的，理赔时须提供受害人的工资表、出勤记录、聘用合同以及县级以上安全生产监督管理部门出具的事故证明，否则保险公司有权拒绝赔偿，但累计死亡或残疾（所有事故造成被保险人的雇员死亡及残疾之和）不超过1人的，无需提供县级及以上安全生产监督管理部门出具的事故证明，超过部分仍需提供安全生产监督管理部门出具的事故证明，否则保险公司有权拒绝赔偿。特别约定第9条：被保险人从事高空(高处)作业或楼宇外墙作业时，必须按照相关行业安全管理规定(包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备)开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。凡在有可能坠落的高处进行施工作业，当坠落高度距离基准在2米及2米以上时，该项作业即称为高空(高处)作业。2022年7月4日，重庆市某工程有限公司通过银行转账方式向某财险永川支公司支付了保险费194000元。 2023年1月10日晚上，工人曹某在明宇广场6号地块商业（万达广场）改造设计施工总承包项目工作过程中，不慎从高空中坠落，同事发现后当即拨打120、110，经南充市高坪区中医医院急救医生现场确认已无生命体征，此次事故发生在保险期间内。事故发生后，重庆市某工程有限公司于2023年1月11日向某财险永川支公司公司报案。 2023年1月13日，重庆市某工程有限公司（甲方）与死者曹某的妻子刘某某、儿子曹某、曹某（乙方）签订《关于曹某因工死亡的一次性处理协议》，约定：一、甲方一次性支付乙方包括但不限于丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金、乙方人员到甲方项目处理善后期间的住宿及所发生的生活费用、乙方亲属往返车旅费用、死者安葬费、户体运输费、火化费用以及甲方给予死者直系亲属法定工伤保险待遇外的其他人道主义的关怀费等全部费用共计130.88万元（人民币大写：壹佰参拾万捌仟捌佰元整）。二、甲乙双方就曹某善后事宜已全部处理完毕，乙方今后不得再以任何理由就此事向甲方及甲方在本项目的总承包单位以及其他任何主体再提出任何诉求。三、支付方式：因刘某某名下无合适的银行账户可接受转账，经甲乙双方协商一致，以现金的方式支付。四、支付时间：甲方于2023年1月14日支付乙方130.88万元。五、乙方在收到前述款项后，自行进行协商分配，若由此产生争议概与甲方无关。六、乙方应当配合甲方办理由甲方投保的与曹某相关的商业保险的理赔工作，按照保险公司的要求提供有关资料，包括但不限于死者身份证正反面（复印件）、死亡证明（原件）、土葬或火化证明（原件）、户口注销证明（原件）、乙方身份证正反面（复印件）、家庭成员关系证明（原件）、家庭成员登记表、户口本复印件（家庭成员）、授权委托书等。乙方承诺甲方通过商业保险理赔的款项，由甲方享有，乙方不再进行主张。七、若乙方违反本协议第二条约定，在收到款项后仍向相关部门无理由投诉、闹事，或向甲方或其他任何主体提出其他诉求，甲方有权要求乙方一次性退还甲方已支付的款项130.88万元。八、若乙方未按照第六条约定配合办理商业保险理赔，或未按照第六条约定提供理赔有关资料，则甲方有权要求乙方一次性退还甲方已支付的款项130.88万元。九、曹某仪容整理、骨灰盒等费用由甲方在基本标准范围内承担，若乙方选择更高标准的丧葬服务，则由乙方承担相关费用。十、本协议共二份，由甲乙双方各执一份，自甲方代表与乙方签字之日起生效。2023年1月14日，重庆市某工程有限公司向死者曹某的妻子刘某某持有的中国农业银行卡内现金存入130.88万元，刘某某及儿子曹某、曹某向重庆市某工程有限公司出具收条一份，证明其收到了该130.88万元。 另查明，死者曹某生前与重庆市某工程有限公司于2022年12月27日签订了劳动合同，约定工资350元/天，工种为普工，实际在施工现场从事安装商场内两个天井玻璃工作。 庭审中，某财险永川支公司举示了其委托中衡保险公估股份有限公司重庆分公司对本次事故的调查报告，该调查报告结论为：经调查核实被保险人曹某出险时身上未系安全带、安全绳，且现场未安装防护网架等安全设施设备，已违反保单约定第九条，建议拒赔处理。该份调查报告中包括有对死者曹某的工友唐某某、陈某某，老板刁某某等人的询问笔录，这些询问笔录均陈述曹某出事前系了安全带，也戴了安全帽，出事后，安了防护网。因某财险永川支公司拒绝理赔，重庆市某工程有限公司遂诉至一审法院。 一审法院认为，本案的争议焦点为重庆市某工程有限公司、某财险永川支公司之间签订的《建筑施工行业安全生产责任保险投保单》中特别约定第9条：“被保险人从事高空(高处)作业或楼宇外墙作业时，必须按照相关行业安全管理规定(包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备)开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。凡在有可能坠落的高处进行施工作业，当坠落高度距离基准在2米及2米以上时，该项作业即称为高空(高处)作业”是否对重庆市某工程有限公司有效？某财险永川支公司是否可由此拒赔？一审法院对此评判如下：根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。同时，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。虽然重庆市某工程有限公司在“投保人申明”中有关于投保人已阅读并理解责任免除条款等的表述，但该表述并不能证明某财险永川支公司就特别约定第9条免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头的形式向重庆市某工程有限公司作出了解释，且该特别约定对于减轻或免除保险公司责任的文字内容没有加黑、加粗进行特别提醒。因此，不足以证明某财险永川支公司已经就免责条款的具体内容对投保人重庆市某工程有限公司履行了明确说明义务。由此，保险合同中的该免责条款依法不产生效力。某财险永川支公司相应的辩称理由不能成立，一审法院不予采信。重庆市某工程有限公司的诉讼请求符合法律规定，一审法院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下：“由被告某财产保险股份有限公司重庆分公司永川支公司于本判决生效之日起十日内向原告重庆市某工程有限公司支付保险金600000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9800元，减半收取4900元，由被告某财产保险股份有限公司重庆分公司永川支公司负担。” 二审查明的事实与一审相同，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议焦点为：1.某财险永川支公司是否就特别约定尽到了提示和说明义务；2.某财险永川支公司是否应予免责。具体评述如下： 关于第一个争议焦点。根据某财险永川支公司举示的投保单以及重庆市某工程有限公司举示的保险单，均载明了特别约定条款，投保单有重庆市某工程有限公司签章，保险单有某财险永川支公司签章，故该特别约定应认定是某财险永川支公司和重庆市某工程有限公司双方合意达成的条款。另从现有证据来看，重庆市某工程有限公司在投保单投保人声明处盖章，也可以认定某财险永川支公司对重庆市某工程有限公司尽到了说明义务。需要说明的是，安全生产责任险不是如重庆市某工程有限公司所称适用无过错归责原则，重庆市某工程有限公司作为专业建筑工程公司，对于其施工人员应当按照相关行业安全管理规定开展作业活动应当是明确知晓的，故该公司对于特别约定第9项的理解不会产生歧义，被保险人不能也不应将其因违法行为所产生的后果转嫁给保险公司承担责任。 关于第二个争议焦点。根据某财险永川支公司举示的调查报告以及重庆市某工程有限公司的自述，发生事故时现场确实未安装防护网，但对于死者曹某作业时是否系有安全带和戴安全帽，从现场死者照片可以看出其跌落时安全帽摔落在了旁边，而是否系有安全带双方则各执一词。据死者发生事故时的工友陈述，曹某作业时系有安全带和戴安全帽，而某财险永川支公司对其抗辩的免责事由则未举示任何证据，故本院对某财险永川支公司不承担保险赔偿责任的理由不予支持。 综上所述，某财产保险股份有限公司重庆分公司永川支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项、第一百八十二条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9800元，由某财产保险股份有限公司重庆分公司永川支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二四年三月十三日 书记员*** -1–