陕西晟达润建设工程有限公司、中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司责任保险合同纠纷民事一审民事判决书

陕西省洛南县人民法院 民事判决书 (2023)陕1021民初2424号 原告：陕西晟达润建设工程有限公司，住所地陕西省商洛市商州区。 法定代表人：***，系公司经理。 委托诉讼代理人：***，陕西秦南律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，陕西秦南律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司，住所地陕西省西安市高新区。 负责人：***，系公司经理。 委托诉讼代理人：***，陕西迈盛律师事务所律师。 原告陕西晟达润建设工程有限公司（以下简称晟达润公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司（以下简称平安财险陕西分公司）责任保险合同纠纷一案,本院受理后,依法适用简易程序公开开庭进行了审理,原告晟达润公司委托诉讼代理人***，被告平安财险陕西分公司委托诉讼代理人***均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告晟达润公司向本院提出如下诉讼请求：1、判令被告支付原告保险赔偿金69684.62元。2、诉讼费由被告负担。事实与理由：2022年4月11日，原告为投保人向被告投保了陕西省建筑施工安全生产责任保险，工程项目为商洛市洛南县××街××小区改造配套基础设施建设项目（扶贫局家属楼），保险期间自2022年4月12日00时起至2022年7月9日24时止，总保险费为1101元，原告于当日向被告支付保费。2022年6月25日，原告公司所雇佣的三名工人（***、***、***）在商洛市洛南县××街××小区（扶贫局家属楼）外墙、外架上拆除施工排架时，排架倒塌导致三人从外架上摔下受伤（高度约6米）。原告将三人送往医院治疗，经诊断：***多处骨折及关节脱位，医疗费30966.7元；***肌肉损伤及多处浅表损伤，医疗费2959.8元；***多处骨折、头皮裂伤及关节脱位，医疗费35758.12元，三人共花去医疗费69684.62元，全部医疗费用由原告垫付。后原告要求被告对事故承担保险责任，并按被告要求提供了相关理赔资料，但被告以“涉及高空作业和特种作业的人员须持有政府颁发的高空作业证或特种作业证为由”拒绝理赔。无奈原告起诉请求处理。 被告平安财险陕西分公司辩称，根据原告的陈述和我公司的调查，案涉的事实是三名伤者在拆除排架时从大约6米处坠落受伤，三名伤者未取得高空作业的相应资质，所以不属于我公司的赔偿范围，也不属于我公司的保险责任。如果有证据证明该事故属于保险责任，则我公司的保险范围为扣除15%非医保用药后的医疗费以及伤残赔偿金。 经审理查明：2022年4月11日，原、被告签订保险单号为1174004390161862××××《陕西省建筑施工安全生产责任保险》合同一份，该合同载明：“工程项目名称：商洛市洛南县××街××小区改造配套基础设施建设项目（扶贫局家属楼），保险期间自2022年4月12日00时起至2022年7月9日24时止，保险方案为从业人员每人医疗费用限额为100000元，总保费1101元。免赔说明：无。特别约定5、涉及高空作业和特种作业的人员需持有政府颁发的高空作业证或特种作业操作证。”原告于当日向被告支付了保费。 2022年6月25日，原告公司所雇佣的三名工人（***、***、***）在商洛市洛南县××街××小区（扶贫局家属楼）外墙、外架上拆除施工排架时，排架倒塌导致三人从外架上摔下受伤（高度约6米）。后原告将三人送往医院治疗，经诊断：***多处骨折及关节脱位，医疗费30966.7元；***肌肉损伤及多处浅表损伤，医疗费2959.8元；***多处骨折、头皮裂伤及关节脱位，医疗费35758.12元，三人共花去医疗费69684.62元，全部医疗费用已由原告垫付。 事故发生后，原告向被告报案，被告于2023年6月30日向原告送达了客户告知书、索赔资料清单（人伤类），同时派员进行了保险事故调查。后被告保险责任不成立为由向原告送达拒赔通知书。 本院认为,涉案的保险合同关系合法有效,当事人理应恪守。被保险人晟达润公司在平安财险陕西分公司处承保案涉建筑施工安全生产保险,现被保险人的三名工人（***、***、***）因工作意外摔伤,平安财险陕西分公司应在保险责任范围内承担保险理赔责任。关于平安财险陕西分公司辩称被保险人系高空作业过程中意外摔伤,属于保险合同约定的除外责任,故不应当向***、***、***理赔的意见。本院认为,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中,双方所签订的保险合同中虽然在特别约定中载明“涉及高空作业和特种作业的人员需持有政府颁发的高空作业证或特种作业操作证”,但并未在免赔说明及责任免除部分进行说明或约定。且平安财险陕西分公司并未提供充分证据证明其就“涉及高空作业和特种作业的人员需持有政府颁发的高空作业证或特种作业操作证”这一内容以及相关后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条之规定,应认定平安财险陕西分公司未履行明确说明义务。另因该保险合同系被告所提供的格式合同，按照法律规定，应做不利于格式条款提供方的不利解释，推定关于“涉及高空作业和特种作业的人员需持有政府颁发的高空作业证或特种作业操作证”该条款的约定不成为保险合同的内容，平安财险陕西公司应依约在保险责任范围内承担保险理赔责任。被告另辩称认为三位伤者在未尽到自身安全注意义务，应减轻其作为被告替代承担雇主责任的观点，本院认为，本案原、被告双方均认可三位工人在施工时因排架倒塌而意外受伤，并不存在三位伤者故意或有重大过失的情形，因此对于平安财险陕西分公司以不构成保险责任为由拒赔的意见,及主张减轻其赔偿责任的辩解观点，本院均不予支持。 关于具体的赔偿项目和金额,本院认定如下:原告主张***医疗费30966.7元、***医疗费2959.8元、***医疗费35758.12元,具有事实和合同依据,对原告要求被告支付原告保险赔偿金69684.62元的诉讼请求，本院予以支持。平安财险陕西分公司认为应扣除15%非医保用药无法律依据，本院不予支持。综上,依照《中华人民共和国民法典》四百九十六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定,判决如下: 由被告中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司于本判决生效之日起十日内支付原告陕西晟达润建设工程有限公司保险赔偿金69684.62元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定,加倍支付迟延履行期间的利息。 案件受理费1542元,减半收取771元,由被告中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司负担。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于陕西省商洛市中级人民法院。 审判员*** 二〇二三年十一月二日 书记员***