某财产保险股份有限公司某分公司、盐城市某某建筑工程有限公司保险纠纷民事二审民事判决书

江苏省盐城市中级人民法院 民事判决书 （2025）苏09民终1420号 上诉人（原审被告）：某财产保险股份有限公司某分公司，住所地在盐城市。 负责人：周某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，江苏昊业律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：盐城市某某建筑工程有限公司，住所地在盐城市。 法定代表人：***，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：***，江苏鼎盛湖律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，江苏鼎盛湖律师事务所实习律师。 上诉人某财产保险股份有限公司某分公司（以下简称人保某分公司）因与被上诉人盐城市某某建筑工程有限公司（以下简称某某建筑公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2024）苏0902民初7225号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年4月15日立案受理后，依法组成合议庭于2025年5月9日公开开庭审理本案。上诉人人保某分公司委托诉讼代理人***、被上诉人某某建筑公司委托诉讼代理人***、***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人保某分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，证据不充分，案涉赔付计算方式错误，应当按照赔付比例表计算赔偿。一审法院认定的大多赔付项目均超出保险范围，明显扩大了上诉人的保险责任范围。1.上诉人就保险条款对被上诉人尽到了提示说明义务，应按保险条款约定进行赔偿。本案中被上诉人早已收到保险条款，根据保险条款第二十五条规定，上诉人根据死亡或伤残的程序，按相应的每人人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿。对于本案按照赔付比例表仅需赔付50万元*10%=5万元。2.停工留薪待遇属于被保险人依法应向其员工发放的工资待遇，应由被保险人自担，不属于责任险的保险范围，而且保险合同中也未明确约定属于赔偿项目，所以被上诉人该主张，一审判决应不予支持。3.上诉人依据保险条款不需承担陪护费、伙食费，一审判决明显扩大保险责任。二、对于医疗费限额，主险与附加险并不能同时适用，伤残赔偿金和医疗费用的限额均应当以单一限额为准，一审法院判决明显超出每人医疗费用50000元的限额，同时适用两个险种认定保险限额属于双重赔付，应当予以改正。三、法律费用并不等同于律师费用，一审认定超出保险份额，而且该项费用仅事后开具的发票，未有相应的转账凭证，上诉人不予认可，而且属于间接损失，上诉人不负赔付责任。 某某建筑公司辩称，上诉人的上诉请求不能成立，我方不予认可，请求二审法院予以驳回。上诉人在与被上诉人签订案涉保险合同时，并未向被上诉人告知伤残赔偿比例问题，其要求按照比例赔偿缺乏事实和法律依据。原审判决对相关事实进行查明并作出相应判决并无不当。双方约定的是雇主责任险和安全生产从业人员的责任险，在相应的条款中并未排除被上诉人作为雇主应当承担责任的法定赔偿项目范畴，上诉人要求被上诉人实际发生的停工留薪、护理费、伙食费从赔偿范围内剔除，明显缺乏事实和法律依据。在案涉保单中双方明确约定建设施工行业安全生产从业人员责任保险和附加补充雇主责任保险，两个保险条款并不冲突，属于并列条款。原审法院在两个保险条款限额累计金额范围内要求上诉人承担责任，具有事实和法律依据。在保险保单中双方还特别约定法律费用为1万元，该条款的约定根据行业交易习惯包括律师费。被上诉人依法提起相应的诉讼，一是为了自身的合法权益，同时也在相应的减轻上诉人的保险责任。原审判决予以支持同样具有事实和法律依据。综上，请求驳回上诉人的上诉请求。 某某建筑公司向一审法院起诉请求:判令人保某分公司向某某建筑公司支付保险理赔款352760元。 一审法院认定事实如下：2022年4月6日，某某建筑公司在人保某分公司处投保了建筑施工行业安全生产责任保险，保险单载明：“项目名称：亭湖区一期工程。施工工期自2022年4月8日至2022年8月5日。保险期间自2022年4月8日零时起至2022年8月5日二十四时止。保障内容：按照《建筑施工行业安全生产责任保险条款》，保障项目：建筑施工行业安全生产第三者责任，每次事故责任限额1000000元，每人伤亡责任限额200000元；保障项目：建筑施工行业安全生产救援费用责任，每次事故救援费用责任限额10000元；保障项目：建筑施工行业安全生产从业人员责任，每人医疗费用免赔额100元，每人医疗费用责任限额50000元，每人伤亡责任限额500000元，每次事故责任限额5000000元；按照《建筑施工行业安全生产责任保险附加补充雇主责任保险》：保障项目：建筑施工企业雇主责任，累计责任限额10000000元，每次事故免赔额100元，每次事故责任限额5000000元，每人医疗费用责任限额50000元，每人伤亡责任限额500000元。累计责任限额10000000元。特别约定：1.保单效力优先约定本保单所载之特别约定、扩展条款、基本条款之间如有冲突，则以排序在前者为准。2.工程造价：20596260元；三者累计赔偿限额100万。3.法律费用1万。”《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工企业雇主责任保险条款》主要约定“第三条：在本保险期间内，被保险人的雇员在本保险合同明细表中列明的区域范围内，从事与被保险人建筑安装工程业务有关的工作时，因遭受意外事故或者患与业务有关的国家规定的职业性疾病致伤、残疾或死亡，依据中华人民共和国法律应由被保险人承担的医疗费用及经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定负责赔偿。第四条：对事先经保险人书面同意的仲裁或诉讼费用及律师费用，保险人也负责赔偿。第五条：对于每人人身伤亡，保险人的赔偿金额不超过本保险合同明细表中列明的每人人身伤亡责任限额，对于每次事故每人医疗费（包括抢救费），保险人的赔偿金额不超过本保险合同明细表中列明的每次事故每人医疗费（包括抢救费）责任限额，对于每人诉讼费用，保险人的赔偿金额不超过本保险合同明细表中列明的每人诉讼费用责任限额；在保险期间内，保险人的累计赔偿金额不超过本保险合同明细表中列明的累计责任限额。第二十四条：被保险人给雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。第二十五条：在保险期间内，发生保险责任范围内的事故时，对发生致伤、残疾或死亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：根据死亡或伤残的程度；按相应的每人人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿。（二）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、医疗费、手术费、床位费、检查费、药费等。不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤雇员均应在县级以上医院或保险人指定的医院就诊。上述伤亡责任限额和医疗费责任限额不能相互调剂使用。（三）仲裁或诉讼费用及律师费。” 2022年6月9日10时50分左右，某某建筑公司的塔吊司机潘某在亭湖区工程施工地下离塔吊时不慎摔伤，随后至盐城市第一人民医院住院治疗，支付医疗费用157013.31元，该医疗费用均由某某建筑公司支付。2023年3月7日，盐城市亭湖区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定潘某的上述受伤情形属于工伤认定范围，予以认定工伤。2024年1月2日，盐城市劳动能力鉴定委员会作出的《劳动能力鉴定结论通知书》，认定潘某的伤残情况经鉴定致残程度为捌级，无生活自理障碍。2024年3月21日，盐城市盐都区劳动人事争议仲裁委员会作出都劳人仲案字[2024]第100号《仲裁裁决书》，裁决某某建筑公司一次性向潘某支付工伤待遇费用合计236252.28元，其中包括医疗费8492.28元、住院伙食补助费880元、住院护理费4400元、一次性工伤医疗补助金72000元、一次性就业补助金31500元、停工留薪期工资66990元、一次性伤残补助金66990元、扣减某某建筑公司已支付15000元。某某建筑公司不服该裁决书，向盐城市盐都区人民法院提起诉讼。盐城市盐都区人民法院经审理后作出（2024）苏0903民初3044号民事判决：某某建筑公司应于判决生效之日起十五日内支付潘某医疗费8492.28元、住院伙食补助费880元、住院护理费4400元、一次性工伤医疗补助金72000元、一次性就业补助金31500元、停工留薪期工资66990元、一次性伤残补助金66990元、扣减某某建筑公司已支付的15000元，再向潘某支付236252.28元。2024年7月2日，潘某出具收条，载明其收到某某建筑公司支付的盐都区法院（2024）苏0903民初3044号民事判决款项，合计236285.28元。后某某建筑公司于同年7月3日向潘某转账236252.28元。 一审另查明，某某建筑公司因与潘某之间的工伤保险待遇纠纷，委托江苏鼎盛律师事务所代理，并约定劳动仲裁代理费用为6000元，劳动争议纠纷案件代理费用为4000元，合计10000元。江苏鼎盛律师事务所向某某建筑公司开具的律师费增值税专用发票金额为10000元。又查明，人保某分公司向一审法院提交《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》，主要约定：第五条：在保险期间内，被保险人的从业人员在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成从业人员人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。第十六条：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。第三十四条：发生本保险合同第五条、第九条约定的保险事故时，被保险人对伤亡人员依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下方式赔偿：（二）发生人员残疾的，由二级以上（含）医疗机构或司法机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，在每人伤亡责任限额内赔付；（三）发生人员就医的，被保险人对其从业人员、第三者依法应承担的符合国家工伤保险待遇规定的标准的下列医疗费用，保险人扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费用责任限额内据实赔偿，医疗费用包括：……（四）受伤人员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经医院证明，保险人依据事故发生地政府公布的最低生活保障金标准，按照每人/天补偿误工费，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过1年，如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金及误工费的赔偿以第（二）款计算的责任限额为限；（五）对于每次事故造成的上述各项损失，保险人在每次事故责任限额内赔偿，其中从业人员与第三者不共用每次事故责任限额。 一审还查明，人保某分公司于2022年6月13日通过微信向某某建筑公司代理人发送的伤残赔偿比例表中载明：八级伤残，百分比10%。 一审庭审中，某某建筑公司陈述其向人保某分公司投保时，人保某分公司未向其告知过伤残赔偿比例表，仅向某某建筑公司提交了保险单及《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工企业雇主责任保险条款》；人保某分公司确认在某某建筑公司投保时未向某某建筑公司提交伤残赔偿比例表，陈述仅通过口头告知。 一审法院认为：本案的争议焦点为：一、人保某分公司是否应根据伤残赔偿比例向某某建筑公司赔付保险金？二、某某建筑公司可否在主险与附加险中同时主张医疗保险费用保险金？三、人保某分公司是否应当赔付某某建筑公司律师费用1万元？某某建筑公司为其承接的工程项目在人保某分公司处投保了建筑施工行业安全生产责任保险，人保某分公司向其出具保险单，双方的保险合同关系依法成立，该合同不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效，对双方当事人均具有法律约束力。故某某建筑公司在案涉保险期间内发生约定的保险事故，人保某分公司应当依据保险合同约定履行赔付保险金的义务。关于人保某分公司是否应根据伤残赔偿比例向某某建筑公司赔付保险金的问题。本案中，人保某分公司要求根据伤残赔偿比例向某某建筑公司履行保险赔付责任。一审法院认为，保险法司法解释二第九条规定，比例赔付条款可以认定为免除保险人责任的条款。某某建筑公司投保后，人保某分公司仅向某某建筑公司交付保险单及《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工企业雇主责任保险条款》，未向某某建筑公司交付过伤残赔偿比例表，伤残赔偿比例属于“免除保险人责任的条款”，保险人应履行提示及明确说明义务，否则该赔付比例对某某建筑公司不产生效力。因人保某分公司未提交证据证明其曾向某某建筑公司交付过伤残赔偿比例表并作出明确说明，故其要求按照伤残赔偿比例赔付保险金的主张，一审法院不予支持。现潘某在保险期内发生保险事故，某某建筑公司已为其支付医疗费165505.59元以及赔付各项补助费用242760元。案涉保险的保障项目“建筑施工行业安全生产从业人员责任保险”中明确约定每人伤亡责任限额500000元，现某某建筑公司向潘某赔付的伤残补助等费用未超过该保险责任限额，故人保某分公司应当履行保险赔付责任，向某某建筑公司支付伤残保险金242760元。关于某某建筑公司可否在主险与附加险中同时主张医疗费用保险金的问题。某某建筑公司在人保某分公司处投保建筑施工行业安全生产责任保险，附加雇主责任保险，该两项保险责任中均明确约定每人医疗费用责任限额50000元，而某某建筑公司实际发生的医疗费用总额为165505.59元。人保某分公司现仅同意赔付医疗费用5万元，但因人保某分公司未能向一审法院提交仅能赔付医疗费用5万元的依据，故一审法院对人保某分公司的该主张意见不予支持。一审法院认为，某某建筑公司在人保某分公司处分别投保了主险及附加险，并分别支付了对应的保险费用，故人保某分公司应当按照保险约定履行保险责任。建筑施工行业安全生产责任保险与附加的雇主责任保险并不冲突，案涉保险事故亦属于该两项保险的保障责任范围，人保某分公司在保险合同亦未约定主险与附加险不可同时适用，且某某建筑公司实际支付的医疗费用损失已超过该两项保险保障的医疗费用总额，故人保某分公司应当支付某某建筑公司医疗费用保险金10万元。关于人保某分公司是否应当赔付某某建筑公司律师费用1万元的问题。人保某分公司辩称因某某建筑公司事前未向人保某分公司书面申请该项费用，故人保某分公司不应当赔付该项费用，一审法院认为，虽案涉保险条款中约定律师费用需经保险人事先书面同意，但该条款约定的主要目的系为了防止被保险人随意扩大保险人的损失，本案中，某某建筑公司因潘某受伤后产生了劳动仲裁及诉讼纠纷案件，均为事实，且某某建筑公司亦提交了委托合同及发票等证据予以证明该项损失，人保某分公司并未在保险合同中约定未经事先书面同意则不予赔付，故对人保某分公司的辩称意见，一审法院不予采信，人保某分公司应当向某某建筑公司支付该项保险费用10000元。综上，一审法院依法确认人保某分公司应向某某建筑公司赔付保险金242760元+100000元+10000元=352760元。判决：人保某分公司应于判决发生法律效力之日起十日内赔付某某建筑公司保险金352760元。 二审中，当事人未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实无异，对一审查明的事实予以确认。 本案二审争议焦点为：1.比例赔付条款对某某建筑公司是否生效？2.案涉主险与附加险医疗费用保险金额能否同时适用？3.停工留薪期工资、护理费、住院伙食补助费是否属于保险赔偿范围？4.律师费是否属于保险赔偿范围？ 本院认为：当事人对自己提出的主张有责任提供证据，不能提供证据或提供的证据不足以证明其主张，应承担相应的不利后果。关于比例赔付条款对某某建筑公司是否生效的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。比例赔付条款属于免责条款，保险人应当对免责条款尽到提示及明确说明义务，未尽提示及明确说明义务的，该条款约定对被保险人不发生效力。经查，人保某分公司在一审审理中陈述投保时并未向某某建筑公司送达伤残比例表，仅是口头告知过。某某建筑公司主张人保某分公司既未送达过比例赔付的条款、表格，也未向其告知过。现人保某分公司未能提供证据证实已就比例赔付条款向某某建筑公司尽到提示和明确说明义务，该条款对某某建筑公司不发生效力，人保某分公司主张伤残损失应当按照比例赔付，本院不予采信。 关于案涉主险与附加险医疗费用保险金额能否同时适用的问题。经查，某某建筑公司在人保某分公司处分别投保了建筑施工行业安全生产责任保险与附加的雇主责任保险，分别支付了对应的保险费用，人保某分公司应当按照保险条款约定履行保险责任。案涉保险事故属于该两项保险的保障责任范围，保险合同并未约定主险与附加险不可同时适用，某某建筑公司实际已支付的医疗费用损失超过该两项保险保障的医疗费用总额，故人保某分公司应当向某某建筑公司支付主险与附加险医疗费用保险金10万元。 关于停工留薪期工资、护理费、住院伙食补助费是否属于保险赔偿范围的问题。经查，《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第五条约定：被保险人的从业人员在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成从业人员人身伤亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同的约定负责赔偿；第三十四条约定：医疗费用包括住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费。某某建筑公司经法院生效判决确认依法需要向潘某赔付医疗费、住院伙食补助费、护理费、一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪期工资等合计242760元。上述费用均系某某建筑公司依照法律规定应当承担的赔偿责任，且在保险合同约定的责任范围。人保某分公司主张不应赔付停工留薪期工资、护理费、住院伙食补助费，无事实和法律依据，本院不予采信。 关于律师费是否属于保险赔偿范围的问题。经查，《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第十六条约定：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本合同约定也负责赔偿。该条款虽约定除诉讼费用之外的其他必要、合理费用需经保险人事先书面同意，但该限制主要系为防止被保险人任意扩大费用金额，并未约定未取得书面同意，保险公司免除责任。本案中，某某建筑公司因潘某受伤后产生了劳动仲裁及诉讼纠纷案件，委托律师代理诉讼并提交了相应的发票及支付凭证，该费用属于合理费用，依法应当由人保某分公司负责赔偿。 综上所述，人保某分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6590元，由某财产保险股份有限公司某分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二五年七月十日 书记员***