中国某某财产保险股份有限公司张家口市中心支公司与某某建设集团有限公司责任保险合同纠纷二审判决书

河北省张家口市中级人民法院 民事判决书 （2025）冀07民终1211号 上诉人（原审被告）：中国某某财产保险股份有限公司张家口市中心支公司，住所地张家口市经开区。 负责人：***。 委托诉讼代理人：***，河北冀能律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：某某建设集团有限公司，住所地浙江省金华市东阳市。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，河北宝庆律师事务所律师。 上诉人中国某某财产保险股份有限公司张家口市中心支公司（以下简称某甲公司）因与被上诉人某某建设集团有限公司（某乙公司）责任保险合同纠纷一案，不服河北省怀来县人民法院（2025）冀0730民初258号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年4月22日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某甲公司的委托诉讼代理人***、被上诉人某乙公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 某甲公司上诉请求：1.依法撤销河北省怀来县人民法院作出的（2025）冀0730民初258号民事判决书，发回重审或依法改判；2.依法判令一审、二审的诉讼费用由某乙公司承担。事实与理由：一、原审法院对保险条款中＂伤残等级按比例赔付＂条款性质认定错误，该条款属于保险责任范围约定而非免责条款，某甲公司已尽到提示说明义务，依法应作为理赔依据。根据《建筑施工行业安全生产责任保险条款》第三十二条第二项明确约定，＂伤残赔偿金按《伤残赔偿比例表》中约定的比例计算，六级伤残赔偿比例为30%＂。该条款是对保险责任范围内具体赔付标准的约定，属于保险责任条款而非免责条款。某乙公司提交的《建筑施工行业安全生产责任保险保单》在前言和最后的注释中均明确列示上述条款内容，且后续出具的批单中也明确进行了提示，虽投保人声明处未加盖某乙公司公章，但某乙公司已实际缴纳保费，应视为对条款内容的认可。原审法院依据《保险法》第十七条认定该条款为免责条款且未生效，属于法律适用错误。即使该条款被认定为免责条款，某甲公司在投保时已通过书面形式对条款内容进行详细说明，符合《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十三条的规定，条款合法有效，应作为本案理赔依据。二、案外人张某的伤残等级鉴定程序存在瑕疵，一审法院未准许重新鉴定违反法定程序。张某的伤残等级鉴定系在劳动仲裁阶段由某乙公司单方委托，某甲公司未参与鉴定过程，且鉴定结论中记载的伤情（开放性颅脑损伤重型、颅骨骨折等）与六级伤残的评定标准存在明显差异。根据《工伤保险条例》第二十六条规定，＂申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。＂某甲公司在一审中明确提出重新鉴定申请，但一审法院以＂鉴定机构具备法定资质＂为由驳回，未审查鉴定程序的合法性及结论的合理性。事实上，张某的伤情是否达到六级伤残等级，直接关系到赔偿比例的计算，属于案件关键事实。一审法院剥夺某甲公司的重新鉴定权利，导致事实认定错误。三、一审法院对赔偿项目及金额的认定违反保险合同约定和法律规定。其一，医疗费用未扣除绝对免赔额。根据保险条款约定，每次事故每人医疗费绝对免赔200元，一审法院直接支持原告主张的7万元医疗费，未扣除免赔额，违反合同约定。其二，伤残赔偿金计算错误。即使认可六级伤残等级，按照保险条款％赔偿比例，伤残赔偿金应为50万元ｘ30%＝15万元，而非某乙公司主张的全额赔偿。一审法院错误认定保险条款中的比例赔付条款属于＂免除保险人责任条款＂，忽略了该条款属于保险责任范围的具体界定，而非责任免除，导致赔偿金额计算错误。其三，一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金不属于保险责任范围。根据《社会保险法》第三十八条规定，一次性工伤医疗补助金属于工伤保险基金支付范围，一次性伤残就业补助金属于用人单位支付责任。本案中，保险合同约定的＂伤亡责任限额＂针对的是因事故导致的直接伤亡损失，上述两项费用属于劳动合同解除后的法定补偿，不属于保险条款约定的赔偿范围。一审法院将其纳入理赔金额，缺乏合同依据。其四，医院等级限制未予审查：保险条款明确约定二级医院以下的费用不予承担。一审法院未审查张某就诊医院等级，直接支持全部医疗费用，违反条款约定。综上，一审法院在保险条款效力认定、伤残鉴定程序、赔偿项目计算等关键问题上存在严重错误，损害了某甲公司的合法权益。恳请贵院依法撤销原判，改判支持某甲公司的上诉请求，维护保险合同的契约自由和公平原则。 某乙公司辩称，一、原审法院对保险条款性质的认定正确，某甲公司所称＂伤残等级按比例赔付＂条款属于免责条款，且某甲公司未尽提示及明确说明义务。条款性质认定符合法律规定。《中华人民共和国保险法》第十七条明确规定，免除保险人责任的条款需以＂足以引起投保人注意＂的方式提示并明确说明，否则该条款不产生效力。本案中，保险条款第三十二条第二项关于＂六级伤残赔偿比例为30%＂的约定，实质上是对被保险人法定赔偿责任的限缩，属于对保险责任的免除或限制，而非单纯的＂保险责任范围约定＂。同时，关于上述条款的性质张家口市中级人民法院以往判决早有认定，诸如（2024）冀07民终469号民事判决书中对此均有详尽阐述。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十三条规定，某甲公司作为保险人需对已履行提示及明确说明义务承担举证责任，但某甲公司未能完成举证，故该条款依法不生效。某乙公司已实际履行保险责任，比例赔付条款显失公平。某乙公司已依据生效仲裁调解书向受害人张某支付全额赔偿50万元，该金额未超出保险合同约定的70万元伤亡责任限额。若按某甲公司主张的30％比例赔付，某乙公司需自行承担剩余70％的赔偿责任，明显违背保险合同的补偿功能及公平原则。二、案外人张某的伤残等级鉴定程序合法有效，某甲公司主张毫无事实及法律依据，原审法院对此事实认定清楚、程序合法。张某的伤残等级鉴定由张家口市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准作出，鉴定机构及人员资质合法，鉴定结论经怀来县劳动人事争议调解仲裁委员会确认，可以作为本案定案依据。某甲公司在上诉状的事实与理由部分违背事实毫无依据，案外人张某的伤残等级鉴定并非某乙公司单方委托，根据某乙公司在一审中提交的初次鉴定结论书明确记载委托单位为怀来县劳动人事争议调解仲裁委员会。某甲公司对伤情的描述亦不尽全面，初次鉴定结论书明确记载＂伤残情况：眼科检查左眼睑缝合术后，左眼球萎缩，颅脑损伤等＂，而某甲公司仅截取了后半部分，其描述不客观不全面。初次鉴定结论书中的伤情亦能与河北大学附属医院等多家医院诊断的伤情相互印证。反观某甲公司仅以＂伤情与六级伤残标准存在差异＂为由否定鉴定结论，但未提交任何医学证据或专家意见证明鉴定结论错误。原审法院已审查鉴定资质及程序的合法性，某甲公司主张的＂鉴定程序瑕疵＂无事实和法律依据。三、原审法院对赔偿项目及金额的认定完全符合合同约定及法律规定。医疗费免赔额及医院等级限制条款不生效。案外人张某在此次事故中伤势严重，医疗花费高达17万元有余，远超保单约定的责任限额7万元，原审法院支持按照7万元赔付医疗费符合法律规定。某甲公司主张的＂医疗费绝对免赔200元＂及＂二级以下医院费用不承担＂条款，同样属于免责条款，因某甲公司未履行提示及明确说明义务，上述条款依法不产生效力。伤残赔偿金应全额赔付。根据《工伤保险条例》第三十四条、第三十七条，六级伤残的赔偿标准包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，上述费用属于用人单位依法应承担的赔偿责任。某乙公司基于保险合同约定主张的50万元赔偿，未超出保险合同约定的70万元责任限额，且与受害人实际损失相符。一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金属法定赔偿项目，属于保险责任范围。保险合同约定的＂伤亡责任限额＂未明确排除一次性工伤医疗补助金和就业补助金。根据《建筑施工行业安全生产责任保险条款》的保障范围，保险责任涵盖＂被保险人依法应承担的赔偿责任＂，而上述费用系某乙公司因工伤事故依法必须支付的赔偿项目，原审法院将其纳入理赔范围符合合同本意。《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。根据上述法律规定，某甲公司所承保的建筑施工行业安全生产责任保险应当以某乙公司向案外人张某承担的赔偿责任作为保险标的。某甲公司的主张减少了工伤赔付所依法享有的赔偿项目，属于《中华人民共和国保险法》第十九条中＂采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。＂规定的无效情形，故某甲公司的该项主张不具有法律依据。（张家口市中级人民法院（2024）冀07民终1673号民事判决书亦支持该观点）。综上，原审法院全面审查了保险合同效力、鉴定结论合法性及赔偿金额计算依据，判决结果符合《保险法》第六十五条关于责任保险的规定，亦未超出保险合同约定限额。某甲公司以＂程序违法＂、＂法律适用错误＂为由主张改判，缺乏事实和法律依据，恳请二审法院依法驳回某甲公司上诉请求、维持原判。 某乙公司向一审法院起诉请求：1.依法判令某甲公司向某乙公司支付保险理赔款57万元（赔偿明细：一、医疗费:70000元。某乙公司为第三人张某垫付医疗费共计148807.9元，按照保险约定的医疗费用责任限额70000元主张；二、一次性伤残补助金：240元／天×30天×16个月＝115200元；三、一次性伤残就业补助金：78411元／年／12个月×16个月＝104548元；四、一次性工伤医疗补助金：78411元／年／12个月×38个月＝248301.5元；五、停工留薪期工资：240元／天×30天×12个月＝86400元；六、护理费:78411元／年／12个月×3个月＝19602.75元。以上二—六项损失合计574052.25元，某乙公司调解赔偿案外人张某的50万元未超过法定的赔付金额，故某乙公司向某甲公司主张在保单约定的70万元伤亡责任限额内赔付某乙公司50万元。综上，某乙公司向某甲公司主张赔偿金额为7万元＋50万元＝57万元）；2.本案全部诉讼费用由某甲公司承担。 一审法院认定事实：2020年11月19日，某乙公司向某甲公司投保建筑施工行业安全生产责任保险，保险单约定投保人及被保险人均为某乙公司，总保险费72003元，承保工程名称为八达岭英国宫5期（Ｙ64＃Ｙ65＃Ｙ69＃--Ｙ83＃／Ｙ85＃／Ｙ88＃--Ｙ124＃／Ｌ-1车库-Ｌ-12车库），施工地点位于怀来县××花园镇××庄××村，施工人员每人伤亡责任限额70万元，每次事故每人医疗费用责任限额7万元，保险期间自2020年11月21日0时起至2022年9月30日24时止，按照《中国某某财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》保障，特别约定该保单包含人身伤亡责任、意外医疗费用、搜救费用、法律费用责任、第三者责任；每次事故绝对免赔额为200元。后经某乙公司申请，某甲公司同意上述保单终止日期变更为2022年11月30日24时0分0秒。2022年9月25日，案外人张某与某乙公司签订《劳动合同书》，按约定在上述承保工程工地工作。2022年10月9日，张某在工作时不慎从高处坠落。事故发生后先后被送至怀来世济医院、河北北方学院附属第一医院、河北大学附属医院救治，诊断为开放性颅脑损伤重型、创伤性硬脑膜外血肿、脑挫伤伴硬膜下出血、创伤性蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、颅底骨折、头皮血肿等。某乙公司为其垫付了医疗费等前期费用148807.9元。经张某申请，怀来县劳动人事争议调解仲裁委员会于2023年9月22日作出怀劳人仲案字（2023）第255号仲裁裁决书，确认张某与某乙公司之间存在劳动关系。2023年11月12日，张家口市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，鉴定张某的伤残情况为六级伤残。后张某就其与某乙公司的工伤事故赔偿事宜向怀来县劳动人事争议调解仲裁委员会申请仲裁，仲裁过程中双方达成和解，该仲裁委员会于2024年1月30日作出怀劳人仲案字（2024）02号仲裁调解书，载明某乙公司支付张某工伤待遇共计648807.9元，其中已支付148807.9元，还应支付500000元。同日，某乙公司（甲方）与张某（乙方）签订《工伤赔偿协议书》，载明：一、甲、乙双方清楚明晰相关的赔偿项目及标准，乙方确认并同意甲方在签订本协议前，已经向乙方支付了前期医药费、治疗和住院费、抢救费、交通费、住院伙食补助费和护理费等前期费用148807.9余元；二、根据仲裁调解书，甲方同意除本协议第一条已经支付的款项外，再向乙方一次性支付人民币伍拾万元整（小写500000元）。（上述费用包括但不限于医疗药品住院费用、住院伙食补助费用、异地就医交通食宿费用、残疾辅助器具费用、生活护理费和误工费（停工留薪期工资）、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、精神损害抚慰金等全部费用以及乙方以后将发生和可能发生的二次手术等所有费用）；三、甲方于怀来县劳动人事争议调解仲裁委员会出具仲裁调解书当日再向乙方一次性支付伍拾万元整；七、自签订本协议之日起，甲乙双方之间的劳动关系解除，乙方确认甲方已经结清全部工资，双方再无其他争议。上述协议签订后，某乙公司已按约履行完毕。其后某乙公司向某甲公司申请理赔，双方协商未果，某乙公司遂诉至一审法院。 一审法院认为，本案系责任保险合同纠纷，双方对案外人张某在案涉项目工地劳动期间发生工伤事故的事实无争议，一审法院予以确认。某乙公司在某甲公司处投保了建筑施工行业安全生产责任保险，并足额交纳了保险费，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合同依法成立并生效，保险人与被保险人均应依据合同约定行使权利并履行义务。本案中，某乙公司的施工人员张某在保险期间内发生事故造成伤残，系保险合同约定的保险事故，某乙公司作为用工单位，依法应承担民事赔偿责任，某甲公司作为承保公司，应承担保险赔付责任。关于某甲公司应赔付某乙公司的保险金额，一审法院评析如下：一、关于张某的伤残等级：某乙公司提交了由张家口市劳动能力鉴定委员会于2023年11月12日作出的《初次鉴定结论书》，张某的伤残等级经鉴定为六级。该鉴定结论书是按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准进行鉴定。依据《工伤保险条例》第二十三条、第二十六条以及《河北省工伤保险实施办法》第二十条之规定，张家口市劳动能力鉴定委员会属于法定的劳动能力鉴定机构，具备相应的鉴定资质，鉴定结论所依据的鉴定标准既是国家标准，也是保险合同约定的鉴定标准。某甲公司虽对于张某的伤残等级持有异议，但并未提供证据证明张家口市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定存在程序违法或结论有明显不合理之处，故一审法院结合上述条例规定，对某乙公司提交的鉴定结论书予以采信，认定张某的伤残等级为六级。二、某甲公司所应承担的保险责任：一审法院认为，某乙公司投保的是责任保险，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款的规定，责任保险是指以被保险人依法对第三者承担保险责任为保险标的的保险。即某甲公司所承担的保险责任，是以某乙公司依法对张某应负赔偿责任作为保险标的的。基于此，某甲公司辩称保险条款中对伤残等级赔付进行了约定，应按照其保险条款约定以残疾等级对应的比例进行赔付，系限缩了其保险责任，不属于保险责任条款，而是免除或减轻其责任的条款，应当根据保险法的规定，向投保人某乙公司进行提示和说明后方能作为保险合同的内容。而某甲公司提交的投保单投保人声明处并未有某乙公司的盖章，某甲公司亦未能就其主张依据的责任免除或减轻条款提交证据证明已经尽到法律规定的提示和说明义务，故对其抗辩意见一审法院不予采纳，某甲公司应在保险合同约定的赔偿限额范围内向某乙公司承担保险责任。因本案中某乙公司诉请某甲公司支付理赔款570000元，均未超出保险约定的赔付限额，故对某乙公司的诉讼请求一审法院依法予以支持。综上所述，一审法院判决：某甲公司于本判决生效后十日内向某乙公司赔付保险理赔款57万元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。某甲公司为证明其主张向本院提交以下证据：1.建筑施工行业安全生产责任保险投保单、变更申请、某乙公司营业执照以及建筑施工行业安全生产责任保险保单、批单，证明某乙公司在投保单上对投保人声明部分进行了盖章及法人签章确认，能够证明某甲公司尽到了提示说明义务，应依据责任保险条款第三十二条第二项的约定进行赔付及伤残部分赔偿比例为30%。 某乙公司的质证意见为：对证据1真实性认可，但不属于民事诉讼法规定的二审中新证据的范畴，且某甲公司提交该份证据无法达到其证明目的，某乙公司的盖章及法人签章，也无法证明某甲公司尽到了提示说明义务。六级30％伤残，实质上是对被保险人法定赔偿责任的限缩，属于对保险责任的免除或限制，而非单纯的＂保险责任范围约定＂。 本院认为，本案的争议焦点在于:1.保险条款约定的“六级伤残赔偿比例为30%”、医疗费的绝对免赔额200元是否属于免责条款，应否尽到提示义务；2.案外人张某伤残等级鉴定程序是否违法；3.一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金是否属于案涉保险责任范围。关于第一项争议焦点，“六级伤残赔偿比例为30%”、医疗费的绝对免赔额200元的规定系限缩了某甲公司的保险责任，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供格式合同文本中免除责任的条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故某甲公司应当根据保险法的规定，向投保人某乙公司进行提示和说明后方能作为保险合同的内容。二审中某甲公司亦未能就其主张依据的责任免除或减轻条款提交证据证明已经尽到法律规定的提示和说明义务，故对其抗辩意见本院不予采纳，某甲公司应在保险合同约定的赔偿限额范围内向某乙公司承担保险责任；关于第二项争议焦点，张家口市劳动能力鉴定委员会属于法定的劳动能力鉴定机构，具备相应的鉴定资质，鉴定结论所依据的鉴定标准既是国家标准，也是保险合同约定的鉴定标准。某甲公司虽对于张某的伤残等级持有异议，但并未提供证据证明张家口市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定存在程序违法或结论有明显不合理之处，故一审法院结合上述条例规定，对某乙公司提交的鉴定结论书予以采信并无不妥，本院予以维持；关于第三项争议焦点，《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。根据上述法律规定，某甲公司所承保的建筑施工行业安全生产责任保险应当以某乙公司向案外人张某承担的赔偿责任作为保险标的。某甲公司的主张减少了工伤赔付所依法享有的赔偿项目，属于《中华人民共和国保险法》第十九条中＂采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。＂规定的无效情形，故某甲公司的该项主张不具有法律依据，本院不予支持。 综上所述，中国某某财产保险股份有限公司张家口市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9500.00元，由中国某某财产保险股份有限公司张家口市中心支公司负担（已交纳）。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** （案件唯一码） 二〇二五年六月二十六日 法官助理*** 书记员***