山西兴冶建筑工程有限公司与中国人民健康保险股份有限公司山西分公司保险纠纷一审民事判决书

太原市小店区人民法院 民事判决书 （2019）晋0105民初2533号 原告：山西兴冶建筑工程有限公司，住所地太原市尖草坪区大同路490号，统一社会信用代码×××。 法定代表人***，总经理。 委托诉讼代理人：***，山西东奥律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司山西分公司，住所地太原市平阳路229号金洋会馆写字楼8层，统一社会信用代码×××。 负责人***，总经理。 委托诉讼代理人：***，北京市鑫诺(太原)律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，北京市鑫诺(太原)律师事务所律师。 原告山西兴冶建筑工程有限公司与被告中国人民健康保险股份有限公司山西分公司保险纠纷一案，本院于2019年3月13日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告山西兴冶建筑工程有限公司的委托诉讼代理人***，被告中国人民健康保险股份有限公司山西分公司的委托诉讼代理人***、***均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告山西兴冶建筑工程有限公司向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告保险金600000元及医疗费913元；2.本案诉讼费、保全费、担保费及律师费等费用由被告承担。事实与理由：2018年3月16日，原告在被告处购买了团体保险“福佑相伴人身意外团体意外伤害保险”、“守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险”等，同日被告为原告出具编号为N074004324557《保险单》。保单记载：投保人为原告山西兴冶建筑工程有限公司；被保险人有***（男，1975年11月17日出生，身份证号：×××）等共计45人；保险生效日期自2018年3月15日0时起至2019年3月15日24时止；“福佑相伴人身意外团体意外伤害保险”保额为60万元等。2018年11月27日（保险生效期间），***（被保险人）在山西省岚县铁矿工地进行水渠开挖作业时意外受伤，后在太原家中休息期间，***腹部疼痛经120急救无效后死亡。2018年12月3日，原告与***（系员工***母亲）就***死亡赔偿事宜达成《事故赔偿协议书》，并于同日向***赔偿人民币120万元，且***于同日与原告签订《保险金请求权转让协议》，根据协议约定，***将其对被告享有的保险金请求权转让于原告，原告有权直接向被告申请及领取保险金，后原告多次向被告申请支付保险金均被拒绝。综上，为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，望判如所请。 被告中国人民健康保险股份有限公司山西分公司辩称，1.被告对于被保险人***亡故过程的陈述不符合事实；2.基于上述基本事实，被保险人***亡故不具备遭受意外伤害后死亡的特征，不属于“福佑相伴人身意外团体意外伤害保险”的理赔范围，首先被保险人***死因不明，被告工作人员对***遗体进行了初步检验并对***滑落的水沟进行了实地勘察，结果显示***身体没有伤痕而且水沟深度也不足以致人伤残，为进一步落实死因，被告工作人员向***家属送达了《提供＜尸体解剖检验报告＞通知书》，但***家属签收后没有进行尸检，也未向被告提供任何能够证实***死因的证明文件；其次，被保险人***滑入水沟并未直接造成其死亡结果，二者之间是否存在因果关系无法查明，根据原被告之间签订的保险合同约定，意外伤害事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，截止目前无法知晓被保险人***滑入水沟的过程中身体是否受到损伤，滑入水沟与其腹部疼痛之间是否存在因果关系；最后，***是否因意外伤害事件死亡的举证责任在原告，原告提交证据只能说明***的死亡结果，从被保险人***滑入水沟起至发生死亡结果经历大约9个小时，被保险人***滑入水沟显然不是造成死亡结果的直接原因，被保险人***死亡并不属于保险事故，也不属于意外伤害保险的理赔范围；3.本案原告诉讼主体不适格，本案中保险金请求权转让的条件尚未成就，原告与保险受益人***之间的《保险金请求权转让协议》无效，原告无权根据该协议提起诉讼。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年3月16日，原告向被告投保“福佑相伴人身意外团体意外伤害保险”、“守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险”、“守护专家住院定额团体医疗保险”，保单号00117041000026，被保险人为***等45人，身故保险受益人为法定，保险期限为2018年3月16日0时起至2019年3月15日24时止。福佑相伴人身意外团体意外伤害保险保险责任为意外身故、意外伤残600000元，该保险条款第二条约定被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接导致身故的，本公司按保险金额给付意外身故保险金，第七条约定意外伤害事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险保险责任限额为60000元，该保险条款第二条约定被保险人因遭受意外伤害事故，在本公司认可的医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），本公司在约定的费用限额以内，扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金；该保险条款附表列明每次意外伤害事故免赔额为100元，赔付比例为100%。原告于2018年3月15日向被告交纳了上述三类保险业务的保险费共计51750元。之后被告向原告出具了保险费收款凭据、保险合同送达通知书、增值税专用发票。 另查明，2018年11月27日上午9点左右，原告施工人员***在山西省岚县铁矿工地进行水渠开挖施工作业时因地面湿滑，滑倒掉入水沟中，腹部着地发生意外，当时感觉腹痛，于当日上午10点多被工友王某开车送至太原家中，当日下午17点半左右被保险人***在家中休息过程中被同住家属***发现异常，经拨打120电话，急救人员到达现场抢救40分钟后死亡。后被保险人***家属按照当地风俗对其进行了土葬，并于2019年1月22日将户口予以注销。 另查明，被保险人***出生于1975年11月17日，生前未有婚史，无子女，其母***尚在世，法定继承人为***。2018年12月3日原告与***达成一份《事故赔偿协议书》，协议约定原告向***一次性赔偿1200000元，原告在赔付之后，***将其对被告享有的保险金请求权转让给原告，由原告直接向保险公司申请赔偿及领取款项，***应负责为原告提供保险理赔相关手续；合同还就其他事项进行了约定。同日，原告与***签订了一份《保险金请求权转让协议》，协议约定***系原告员工，***系***法定继承人，原告为***在公司投保了团体意外保险，由于***于2018年11月27日在工作中因意外事故死亡，原告已对***法定继承人***进行了赔偿，赔偿款120万元已全部支付，故***将申请保险赔偿请求权转让予原告，由原告直接向上述保险公司申请赔偿及领取；合同还就其他事项进行了约定。同日，***向原告出具了一份《收条》，内容为“今收到***死亡赔偿款壹佰贰拾万元整”。事故发生后，原告及时向被告报案，被告相关人员也到现场进行勘察，就保险赔偿事宜双方未达成一致意见，故原告诉至法院请求判令被告付理赔金。庭审中当庭播放了被告在事故发生后对被保险人***的工友***、妹夫***发的面访视频、现场勘验视频、被保险人***哥哥***签署面访笔录等手续的视频。视频中***称由于事故发生前一天管道漏水，挖开的管道周围形成了冻土，***滑倒后肚子撞在冻土圪垯上，当时***称肚子很疼，休息了一会儿后就请假回家了。被告提交被保险人***的哥哥***的面访笔录，以证明***回家后自述肚子疼，之后自行睡觉，下午五点半时叫不醒，后经120急救40分钟后死亡。庭审中播放的被告现场勘验视频可以看出，挖开的沟系事故后回填了一部分土形成的沟，沟两侧凹凸不平，有明显突出部分。被告提交被保险人***遗体照片等以证明***死亡时腹部未见明显受伤痕迹，无法确定死因。原告申请证人王某出庭作证。王某系***的表哥、工友。王某陈述事故发生时，他距离被保险人***有五、六米远，大概上午9点多左右，***滑倒后被***喊到现场，当时***在坑里坐着，地下有冻土块，***是正面前面撞到土块，沟大概有一米五到两米深，把***从坑里拉出来后，大概休息了半个小时，其开车将***送回太原家中，路上***说了几次前面疼，回去的路上***没有受到其他伤害。 庭审中，双方争议的焦点为原告主体是否适格、被告是否应向原告支付理赔金。 上述事实有，原被告身份信息、保险单、保险缴费发票，面访笔录、视频，事故赔偿协议、保险金请求权转让协议、村委会证明、收条、居民死亡医学证明（推断）书、死亡注销户口证明、历史户成员信息、证人证言、照片及庭审笔录在案为凭，相互印证，可以采信。 本院认为，原告与被告的保单生效期限为2018年3月16日0时起至2019年3月15日24时，而事故发生于2018年11月27日，发生事故的时间尚处于保险期限内。关于原告主体是否适格的问题，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，本案中***作为被保险人***的唯一法定继承人、受益人，其将对被告的保险金请求权全部转让给原告的行为有效，故原告诉讼主体资格适格。关于被告是否应当向原告支付理赔金，结合原被告提交的视频、面访笔录、照片、证人证言等证据，被保险人***从掉入沟中、身体正面撞在沟两边冻土形成的不平整的侧面上感到腹痛到死亡，整个过程仅九个小时，在此过程中证人王某也称其在受伤到回家过程中未受到过其他伤害，被告提交的视频、面访笔录中被保险人***的哥哥***也陈述***自回家后一直睡觉，故***在跌入沟中后并未受到过其他伤害，结合***尚处于壮年，虽然其身体外部未见明显伤痕，但无法排除此次事故与***死亡无因果关系，该事故符合保险合同中约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，故原告要求被告支付原告理赔金600000元的主张，本院予以支持。被告抗辩***家属未进行尸体解剖检验，未向其提供尸体解剖检验报告，无法明确死亡原因是否为意外事故的抗辩意见，因尸体解剖检验并非保险合同约定的受益人的义务，故本院不予支持。关于原告主张被告支付医疗费913元，但未提供相应医疗费票据，故该主张本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 一、被告中国人民健康保险股份有限公司山西分公司于本判决生效后十日内支付原告山西兴冶建筑工程有限公司保险理赔金600000元； 二、驳回原告山西兴冶建筑工程有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1752元（原告已预交），由被告中国人民健康保险股份有限公司山西分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。 审判员*** 二〇一九年四月二十六日 书记员***