中国人民健康保险股份有限公司山西分公司与山西兴冶建筑工程有限公司保险纠纷二审民事判决书

山西省太原市中级人民法院

民事判决书

（2019）晋01民终3758号

上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司山西分公司，住所地太原市平阳路229号金洋会馆写字楼8层，统一社会信用代码×××。

负责人：范岱林，总经理。

委托诉讼代理人：宋扬，北京市鑫诺(太原)律师事务所律师。

委托诉讼代理人：赵犊，北京市鑫诺(太原)律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：山西兴冶建筑工程有限公司，住所地太原市尖草坪区大同路490号，统一社会信用代码×××。

法定代表人：王爱成，总经理。

委托诉讼代理人：杨彦波，山西东奥律师事务所律师。

上诉人中国人民健康保险股份有限公司山西分公司因与被上诉人山西兴冶建筑工程有限公司保险纠纷一案，不服太原市小店区人民法院（2019）晋0105民初2533号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月10日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人中国人民健康保险股份有限公司山西分公司上诉请求：依法撤销（2019）晋0105民初2533号民事判决书，查明事实，依法改判或发回重审。事实与理由：一、一审判决认定被保险人王爱新死亡属于意外伤害事故导致的身故，没有事实依据。（一）被保险人王爱新死因不明，尸检已经成为理赔的必要条件；（二）被上诉人证据无法证明被保险人王爱新死亡系受意外伤害后导致，应当承担举证不理的责任。一审判决事实上将举证责任分配给上诉人实属不公。二、被上诉人不是本案适格当事人。（一）本案中的保险请求权本身不具备可转让性；（二）保险请求权转让通知没有送达上诉人，保险请求权转让协议没有对上诉人产生效力。综上，上诉人认为一审判决认定事实不清，适用法律错误。

被上诉人山西兴冶建筑工程有限公司辩称：1、被上诉人是本案的适格当事人。根据最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的司法解释三第13条的规定，保险事故发生后，受益人将本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。故根据该法律规定，被上诉人限公司是本案的适格当事人；2、一审法院认定被保险人死亡属于意外伤害事故所导致，有事实与法律依据，请求依法驳回上诉人的上诉请求。

山西兴冶建筑工程有限公司向一审法院起诉请求：1.依法判令被告支付原告保险金600000元及医疗费913元；2.本案诉讼费、保全费、担保费及律师费等费用由被告承担。

一审法院认定事实：2018年3月16日，原告向被告投保“福佑相伴人身意外团体意外伤害保险”、“守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险”、“守护专家住院定额团体医疗保险”，保单号00117041000026，被保险人为王爱新等45人，身故保险受益人为法定，保险期限为2018年3月16日0时起至2019年3月15日24时止。福佑相伴人身意外团体意外伤害保险保险责任为意外身故、意外伤残600000元，该保险条款第二条约定被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接导致身故的，本公司按保险金额给付意外身故保险金，第七条约定意外伤害事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险保险责任限额为60000元，该保险条款第二条约定被保险人因遭受意外伤害事故，在本公司认可的医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），本公司在约定的费用限额以内，扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金；该保险条款附表列明每次意外伤害事故免赔额为100元，赔付比例为100%。原告于2018年3月15日向被告交纳了上述三类保险业务的保险费共计51750元。之后被告向原告出具了保险费收款凭据、保险合同送达通知书、增值税专用发票。

另查明，2018年11月27日上午9点左右，原告施工人员王爱新在山西省岚县铁矿工地进行水渠开挖施工作业时因地面湿滑，滑倒掉入水沟中，腹部着地发生意外，当时感觉腹痛，于当日上午10点多被工友王某开车送至太原家中，当日下午17点半左右被保险人王爱新在家中休息过程中被同住家属王爱林发现异常，经拨打120电话，急救人员到达现场抢救40分钟后死亡。后被保险人王爱新家属按照当地风俗对其进行了土葬，并于2019年1月22日将户口予以注销。

另查明，被保险人王爱新出生于1975年11月17日，生前未有婚史，无子女，其母王拉玉尚在世，法定继承人为王拉玉。2018年12月3日原告与王拉玉达成一份《事故赔偿协议书》，协议约定原告向王拉玉一次性赔偿1200000元，原告在赔付之后，王拉玉将其对被告享有的保险金请求权转让给原告，由原告直接向保险公司申请赔偿及领取款项，王拉玉应负责为原告提供保险理赔相关手续；合同还就其他事项进行了约定。同日，原告与王拉玉签订了一份《保险金请求权转让协议》，协议约定王爱新系原告员工，王拉玉系王爱新法定继承人，原告为王爱新在公司投保了团体意外保险，由于王爱新于2018年11月27日在工作中因意外事故死亡，原告已对王爱新法定继承人王拉玉进行了赔偿，赔偿款120万元已全部支付，故王拉玉将申请保险赔偿请求权转让予原告，由原告直接向上述保险公司申请赔偿及领取；合同还就其他事项进行了约定。同日，王拉玉向原告出具了一份《收条》，内容为“今收到王爱新死亡赔偿款壹佰贰拾万元整”。事故发生后，原告及时向被告报案，被告相关人员也到现场进行勘察，就保险赔偿事宜双方未达成一致意见，故原告诉至法院请求判令被告付理赔金。庭审中当庭播放了被告在事故发生后对被保险人王爱新的工友范兰元、妹夫张林发的面访视频、现场勘验视频、被保险人王爱新哥哥王爱林签署面访笔录等手续的视频。视频中范兰元称由于事故发生前一天管道漏水，挖开的管道周围形成了冻土，王爱新滑倒后肚子撞在冻土圪垯上，当时王爱新称肚子很疼，休息了一会儿后就请假回家了。被告提交被保险人王爱新的哥哥王爱林的面访笔录，以证明王爱新回家后自述肚子疼，之后自行睡觉，下午五点半时叫不醒，后经120急救40分钟后死亡。庭审中播放的被告现场勘验视频可以看出，挖开的沟系事故后回填了一部分土形成的沟，沟两侧凹凸不平，有明显突出部分。被告提交被保险人王爱新遗体照片等以证明王爱新死亡时腹部未见明显受伤痕迹，无法确定死因。原告申请证人王某出庭作证。王某系王爱新的表哥、工友。王某陈述事故发生时，他距离被保险人王爱新有五、六米远，大概上午9点多左右，王爱新滑倒后被范兰元喊到现场，当时王爱新在坑里坐着，地下有冻土块，王爱新是正面前面撞到土块，沟大概有一米五到两米深，把王爱新从坑里拉出来后，大概休息了半个小时，其开车将王爱新送回太原家中，路上王爱新说了几次前面疼，回去的路上王爱新没有受到其他伤害。

庭审中，双方争议的焦点为原告主体是否适格、被告是否应向原告支付理赔金。

一审法院认为，原告与被告的保单生效期限为2018年3月16日0时起至2019年3月15日24时，而事故发生于2018年11月27日，发生事故的时间尚处于保险期限内。关于原告主体是否适格的问题，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，本案中王拉玉作为被保险人王爱新的唯一法定继承人、受益人，其将对被告的保险金请求权全部转让给原告的行为有效，故原告诉讼主体资格适格。关于被告是否应当向原告支付理赔金，结合原被告提交的视频、面访笔录、照片、证人证言等证据，被保险人王爱新从掉入沟中、身体正面撞在沟两边冻土形成的不平整的侧面上感到腹痛到死亡，整个过程仅九个小时，在此过程中证人王某也称其在受伤到回家过程中未受到过其他伤害，被告提交的视频、面访笔录中被保险人王爱新的哥哥王爱林也陈述王爱新自回家后一直睡觉，故王爱新在跌入沟中后并未受到过其他伤害，结合王爱新尚处于壮年，虽然其身体外部未见明显伤痕，但无法排除此次事故与王爱新死亡无因果关系，该事故符合保险合同中约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，故原告要求被告支付原告理赔金600000元的主张，本院予以支持。被告抗辩王爱新家属未进行尸体解剖检验，未向其提供尸体解剖检验报告，无法明确死亡原因是否为意外事故的抗辩意见，因尸体解剖检验并非保险合同约定的受益人的义务，故本院不予支持。关于原告主张被告支付医疗费913元，但未提供相应医疗费票据，故该主张本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：被告中国人民健康保险股份有限公司山西分公司于本判决生效后十日内支付原告山西兴冶建筑工程有限公司保险理赔金600000元；驳回原告山西兴冶建筑工程有限公司的其他诉讼请求。

本院二审期间，上诉人提交王爱新太原市急救中心院前病历记录、知情同意书、病危通知书各一份；证明120急救中心急救过程中没有发现外伤，死因不明，不排除有猝死的可能性。

被上诉人质证意见：真实性予以认可；证明目的不认可，该份证据仅证明被保险人王爱新经太原市急救中心抢救无效死亡，并没有其他证明内容，关于外伤部分，显示的是空白，不能证明被保险人外部没有受伤的事实。

当事人对一审法院查明的事实除上诉人认为“1、2018年10月27日事故发生的过程有异议，只有对员工的陈述，没有客观证据加以证明；2、保险请求权转让有异议，双方订立了合同，双方没有履行合同，”外其余均无异议。

本院认为，一审法院经过举证质证，依法认定案件事实，当事人对一审法院查明的事实除上诉人认为“1、2018年10月27日事故发生的过程有异议，只有对员工的陈述，没有客观证据加以证明；2、保险请求权转让有异议，双方订立了合同，双方没有履行合同，”外其余均无异议。本案的争议焦点为“本案上诉人是否应当按照保险合同给被上诉人进行理赔”。从本案查明事实看，本案案涉事故发生于2018年11月27日，发生事故的时间尚处于保险期限内。关于被上诉人主体是否适格的问题，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定的内容理解，本案中王拉玉作为被保险人王爱新的唯一法定继承人、受益人，其将对上诉人的保险金请求权全部转让给被上诉人的行为应认定有效，故被上诉人诉讼主体资格适格。关于是否应当支付理赔金的问题，一审法院综合全案客观证据从而认定无法排除此次案涉的事故与王爱新死亡无因果关系，事故符合保险合同中约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件并无不当。故被上诉人要求上诉人支付理赔金600000元的主张，应予以支持。关于上诉人所称的尸体解剖检验问题，因尸体解剖检验并非保险合同约定的受益人的义务，且本案的客观情况导致实际不能尸检。一审法院认定的其他事实亦于法有据，本院予以采纳。综上所述，上诉人中国人民健康保险股份有限公司的上诉理由依据不足，其上诉请求，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1752元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司负担。

本判决为终审判决。

审判长   牛晓斌

审判员   冯云昌

审判员   张俊红

 

二O一九年九月十日

书记员   王　峥