中国太平洋财产保险股份有限公司雅安中心支公司、某某等意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书

四川省雅安市中级人民法院 民事判决书 (2022)川18民终701号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司雅安中心支公司，住所地：四川省雅安市雨城区雅州大道496号。 法定代表人：***，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：***，四川凌正律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：***，男，1975年5月2日出生，汉族，住四川省芦山县。 原审第三人：四川博盛建筑工程有限公司，住所地：四川省芦山县××街道迎宾大道北段209号。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，男，该公司工作人员。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司雅安中心支公司（以下简称太平洋财保雅安支公司）因与被上诉人***、原审第三人四川博盛建筑工程有公司（以下简称博盛公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省芦山县人民法院(2022)川1826民初323号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年7月22日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋财保雅安支公司上诉请求：1.撤销原审判决，改判驳回***的全部诉求；2.上诉费由***负担。事实和理由：1.根据***原审所诉，在案涉交通事故发生时***已连续在案涉项目工地工作届满1个多月时间，但***并未提供出包括但不限于劳动合同书、考勤、工资表、社保记录、员工名单、三级安全教育记录、工伤认定及待遇发放记录等客观证据，以证明其与博盛公司存在劳动关系；因此，博盛公司与太平洋财保雅安支公司不具有保险利益；结合***及博盛公司至今均未向保险公司报案，也未向太平洋财保雅安支公司提出过保险理赔，更未提供过任何的理赔资料等事实；原审在案证据并不足以证明***是博盛公司投保案涉保险项下适格被保险人；所以，***以诉讼方式向上诉人提出保险理赔，明显事实不清，证据不足。2.根据医疗保险条款约定，即使***有确实充分的证据证明其主体适格，鉴于案涉医疗保险为费用补偿型保险合同，仅对其它保险计划中已补偿的医疗费余额部分按保险合同约定给付保险金。同时，结合***原审所述系上班途中发生交通事故，且承担次要责任，依法已构成因工受伤；根据工伤保险条例规定，其医疗费已由相关责任主体承担完毕，没有余额。根据保险合同约定，太平洋财保雅安支公司不再承担任何与医疗费相关的保险金给付责任。3.原判决其余事实和与法律不符的部分亦应一并予以纠正。如：原判决遗漏了必须参加诉讼的交通事故当事人等。 ***辩称，按照业主方要求，所有在案涉项目工地务工人员均要以博盛公司名义在保险公司投保团体意外伤害险。***作为案涉项目的务工人员，不记名团体意外伤害险对***具有当然的保险合同约束力。虽然后来***与中升禾盛劳务有限公司签订了《四川省建筑工人简易劳动合同书》，但系按芦山县人力资源和社会保障局要求，解决工伤赔付主体而签订，并不影响博盛公司在太平洋财保雅安支公司投保且将***等若干施工现场务工的农民工纳入不记名团体意外伤害保险范围，不影响***作为保险受益人享有保险利益的认定。太平洋财保雅安支公司所说的未进行过理赔不属实，***受伤后多次向太平洋财保雅安支公司咨询，后因理赔金额过低而放弃理赔进行起诉。***未在其他地方报销过医疗费，所以应当由太平洋财保雅安支公司进行赔偿。同时，虽然***的受伤已认定为工伤，但工伤保险中也不会赔付医疗费。请求驳回上诉，维持原判。 博盛公司辩称，博盛公司是按照项目向太平洋财保雅安支公司购买的人身意外伤害保险，该项目被转包给案外人兴雅公司，兴雅公司又将劳务承包给了中升禾盛劳务公司，***是中升禾盛劳务公司聘请的员工，故***是案涉项目的工作人员，应属于保险公司的理赔对象。故太平洋财保雅安支公司应向***支付意外伤害保险赔偿款。 ***向一审法院起诉请求：请求太平洋财保雅安支公司给付***保险金157443.41元（医疗费33728.43元、护理费1350元、误工费19800元、住院伙食补助费270元、营养费2970元、鉴定费1000元、残疾赔偿金82888元、被扶养人生活费12136.95元、精神抚慰金3000元、交通费300元）。 一审法院认定事实：2020年9月29日，博盛公司与芦山县水务投资有限公司签订《芦山县“8.11”农村供水工程应急水毁修复项目施工合同》，合同约定博盛公司承包修建该工程，暂估价为600万元，建筑工程一切和（或）安装工程一切险由承包人自行办理等。2020年11月3日，博盛公司与四川兴雅建设工程管理有限公司签订《专业分包合同》，合同约定博盛公司将案涉工程承包给四川兴雅建设工程管理有限公司，签约合同价暂估价1300万元等。2020年11月4日，四川兴雅建筑工程管理有限公司与四川中升禾盛劳务有限公司签订合同，将分包的案涉工程劳务转包给四川中升禾盛劳务有限公司。2020年11月9日，博盛公司在太平洋财保雅安支公司处投保芦山县“8.11”农村供水工程应急水毁修复项目建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2013版）综合保障400000元/人与附加短期意外伤害医疗保险40000元/人。约定保险适用主险条款为，太平洋财保雅安支公司制定的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的事故。意外医疗保障：每人每次事故扣险100元，免赔偿额后按80%比例给付。保险期自2020年11月10日至2021年3月10日，后附中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外保险（2013版）条款与附加短期意外伤害医疗保险条款。 2020年11月25日，四川中升禾盛劳务有限公司与***签订《四川省建筑工人简易劳动合同书》，约定四川中升禾盛劳务有限公司安排***在芦山县从事木工、泥工工种工作，工资每天200元。合同签订后，***按四川中升禾盛劳务有限公司要求对案涉工程进行施工作业，并安排其住于芦山县××镇××村，其工资由四川兴雅建设工程管理有限公司通过与四川中升禾盛劳务有限公司间的工资代付协议直接向***支付。2020年12月26日，四川中升禾盛劳务有限公司安排***驾驶摩托车到芦山县××街道火炬山做案涉工程的砌水池隔墙工作，***按其安排驾驶车牌号川ＴＥ××**的普通二轮摩托车至案涉工程现场途中，发生交通事故。芦山县公安局交警大队于2020年12月26日作出《道路交通事故认定书》，认定驾驶电动自行车的***负主要责任；***负次要责任，驾驶汽车的***无责任。由于***所驾电动自行车未购置保险，因此在交警队未达成协议。***受伤后被送至雅安市人民医院住院治疗，于2021年1月4日好转出院，出院诊断为：1、左肱骨近端粉碎性骨折伴肱骨头后脱位；2、双肺微小结节；3、左肩袖损伤。出院医嘱及建议为：1．保持伤口…；2．全修三月…；3．门诊随访…。花去医疗费23728.46元。备注：左肱骨近端粉碎性骨折伴肱骨头后脱位切开复位、肱骨近端钢板内固定、左肩袖修补术。骨折愈合后取内固定预计手术费用壹万元。后***通过用工方向太平洋财保雅安支公司电话询问了保险理赔事项，认为理赔过低，于2022年2月18日委托雅安雅正司法鉴定中心对其伤情进行鉴定，雅安雅正司法鉴定中心于2022年2月24日作出司法鉴定意见书，对***伤情评定为10级。 一审法院认为，本案合同的签订与事故的发生，发生在民法典施行前，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，应当适用当时的法律与司法解释。博盛公司在太平洋财保雅安支公司对所承建的案涉工程进行施工投保，太平洋财保雅安支公司与博盛公司间形成保险合同关系，双方合同合法有效。保险合同约定，主被保险人为年龄在16周岁至65周岁，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。博盛公司未自行直接对案涉工程施工，而将工程分包他人，***为案涉工程劳务分包方的工人，对案涉工程直接施工，其工资来源于博盛公司支付给分包人的工程款，属于博盛公司投保直接保障的对象，是本案保险合同的主被保险人，保险合同约定，主被保险人在上下班途中遭受机动车交通事故意外伤害的，保险人也根据本款（一）项的约定承担给付保险金责任。发生事故在承保期间属保险约定的赔偿范围，太平洋财保雅安支公司应按保险合同约定向其支付保险理赔的费用，对太平洋财保雅安支公司辩称的***不是合同约定的被保险人的意见，一审法院不予支持。依照***的诉讼请求与太平洋财保雅安支公司的答辩意见，结合保险合同约定一审法院认定赔项如下：1．医疗费18902.77元{***已花费医疗费共计23728.46元，扣除保险合同约定的100元，按80%比例给付，为18902.77元。［（23728.46元－100元）×80%＝18902.77元］}。关于***主张的后续医疗费10000元，合同约定保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起一百八十日止，原告请求超保险过合同约定的时间，一审法院不予支持；2．残疾保险金：［400000元×10%＝40000元，保险金额×残疾承度对应给付比例，十级伤残为10%］。保险合同仅对医药费进行了约定，未涉及护理费，并对医疗中的交通费、食宿费、生活补助费及被保险人的误工补贴费属责任免除事项，残疾赔偿中仅为残疾保险金，并无精神抚慰金与被扶养人生活费部分，保险合同约定鉴定属于***向太平洋财保雅安支公司申请理赔所需提供的材料，不应由太平洋财保雅安支公司承担鉴定费。因此***的其他主张，太平洋财保雅安支公司的答辩意见成立，一审法院不予支持。两项合计为58902.77元。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：一、由中国太平洋财产保险股份有限公司雅安中心支公司于判决生效之日起十日内赔偿***保险金合计58902.77元；二、驳回***的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1725元，由中国太平洋财产保险股份有限公司雅安中心支公司负担646元，由***负担1079元。 二审中，太平洋财保雅安支公司提交了芦山县人力资源和社会保障局关于工伤性质认定决定的公示，拟证明***的受伤经行政机关认定为工伤，用工单位为四川中升禾盛劳务有限公司，***与四川中升禾盛劳务有限公司存在劳动关系，与博盛公司不存在劳动关系，不属于本案意外伤害保险的被保险人。***质证称，对真实性无异议，但不能达到太平洋财保雅安支公司的证明目的。博盛公司质证称，对真实性无异议，但不能达到太平洋财保雅安支公司的证明目的。本院经审查认为，对证据的真实性予以认可，对能否达到太平洋财保雅安支公司的证明目的将结合其他证据予以确认。 ***、博盛公司未在二审中提交新的证据。 二审另查明，《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第二条载明被保险人为：本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。附带被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），实现经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包括与工程施工无直接关系的人员。第三条载明，除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。第十条载明，残疾保险责任，在保险期间内，本保险合同列明的主被保险人在上下班途中遭受机动车交通事故意外伤害的，保险人也根据本款第（一）项的约定承担给付保险金责任。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加短期意外伤害医疗保险条款》第五条载明：本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。 ***在二审中陈述，其受伤所产生的医疗费未在交通事故和工伤保险中得到任何赔偿。 二审查明的其他事实与一审查明事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，各方当事人对博盛公司在太平洋财保雅安支公司处购买芦山县“8.11”农村供水工程应急水毁修复项目建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）及附加团体短期意外伤害医疗保险的事实无异议，本院予以确认。本案二审的争议焦点为一是太平洋财保雅安支公司是否应向***进行赔付；二是若赔付则一审确定的赔付金额是否适当；三是本案是否遗漏必须参加诉讼的当事人。 一、关于太平洋财保雅安支公司是否应向***进行赔付。博盛公司在太平洋财保雅安支公司对所承建的案涉工程进行施工投保，太平洋财保雅安支公司与博盛公司间形成保险合同关系，双方合同合法有效。保险合同约定，主被保险人为年龄在16周岁至65周岁，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。博盛公司未自行直接对案涉工程施工，而将工程分包他人，***为案涉工程劳务分包方的工人，对案涉工程直接施工，其工资来源于博盛公司支付给分包人的工程款，属于博盛公司投保直接保障的对象，是本案保险合同的主被保险人，依照保险合同约定，主被保险人在上下班途中遭受机动车交通事故意外伤害的，保险人也应承担给付保险金责任。太平洋财保雅安支公司抗辩***并非博盛公司雇佣人员，不应向其支付保险金，但博盛公司购买保险的目的是为了保障芦山县“8.11”农村供水工程应急水毁修复项目建筑工程施工人员因意外受到伤害后得到赔偿，现博盛公司并未实际施工，项目现场并不存在博盛公司的雇佣人员，若将被保险人限定在博盛公司雇佣人员，则不符合博盛公司向太平洋财保雅安支公司购买案涉保险的目的，现***为案涉项目进行工作，应属于案涉保险的被保险人，故对于太平洋财保雅安支公司的抗辩理由，本院不予采信，并确认太平洋财保雅安支公司应向***就意外伤害进行赔付。 二、关于赔付款项。太平洋财保雅安支公司对赔付款项中的残疾保险金项目计算方式无异议，本院对残疾保险金40000元予以确认。关于意外伤害医疗保险，根据合同约定，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。现***在二审中陈述其未获得任何医疗费用的补偿，太平洋财保雅安支公司亦未提供任何证据证明***的医疗费已得到了案外人的补偿，故太平洋财保雅安支公司认为不应赔付医疗费的上诉理由，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。 三、关于本案一审是否遗漏必须参加诉讼的当事人。本案为保险合同纠纷，保险人太平洋财保雅安支公司、投保人博盛公司、被保险人***均已参加诉讼，即便其他主体参与诉讼，也仅是查明事实的需要，且本案事实清楚，故一审并无遗漏必须参加诉讼的当事人的情形。 综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司雅安中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1273元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司雅安中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二二年七月二十九日 法官助理*** 书记员***