某某、中国太平洋财产保险股份有限公司雅安中心支公司等意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

四川省芦山县人民法院 民事判决书 （2022）川1826民初323号 原告：***，男，1975年5月2日出生，汉族，住芦山县。 委托诉讼代理人：***，四川茂天律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司雅安中心支公司。住所地，四川省雅安市雨城区雅州大道496号。 法定代表人：***，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：***，四川凌正律师事务所律师。 第三人：四川博盛建筑工程有限公司。住所地，四川省芦山县××街道迎宾大道北段209号。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，男，该公司工作人员。 原告***与被告中国太平洋财产保险股份有限公司雅安中心支公司、第三人四川博盛建筑工程有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2022年3月3日立案后，依法适用简易程序，在审理过程中，本院依职权追加四川博盛建筑工程有限公司为本案第三人，于2022年4月12日公开开庭进行了审理，原告***与委托诉讼代理人***，被告中国太平洋财产保险股份有限公司雅安中心支公司委托诉讼代理人***，第三人四川博盛建筑工程有限公司委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 ***向本院提出诉讼请求：被告给付原告保险金157443.41元（医疗费33728.43元、护理费1350元、误工费19800元、住院伙食补助费270元、营养费2970元、鉴定费1000元、残疾赔偿金82888元、被扶养人生活费12136.95元、精神抚慰金3000元、交通费300元）。事实和理由：第三人于2020年取得芦山县“8.11”农村供水工程应急水毁修复项目承建资格，因雇请务工人员需要，第三人于2020年11月10日以不记名方式向被告投保被保险人为20人的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（附加团体短期意外伤害医疗险），保险赔偿限额分别为综合保障400000元／人、意外医疗40000元／人。原告于2020年11月25日到上述承建项目施工工地工作，工种为木工、泥工，日工资200元／天。2020年12月26日8时许，原告在上班途中（沿邛芦路由北往南方向行驶，事故地点芦山县××街道吕村坝路）遭受机动车交通事故，住院9天后好转出院。2020年12月26日，芦山县公安局交警大队对交通事故作出责任认定，***负主要责任，原告负次要责任。2022年2月24日，雅安雅正司法鉴定中心对原告的人身保险伤残等级作出评定为十级的鉴定结论。现投保人、被保险人向被告要求理赔，但被告答复赔偿标准过低，双方无法达成一致意见。 中国太平洋财产保险股份有限公司雅安中心支公司辩称，第三人在被告处投保属实。对保险合同约定范围内的保险事故，被告将严格依照保险合同约定承担保险责任。本案中涉及的人身保险只涉及死亡、伤残和医疗。原告不属于第三人投保保险项下适格的被保险人，原告及第三人至今未向被告报案，也未向被告提出过保险理赔及相关的理赔资料。请求对原告的诉讼请求予以驳回。 第三人四川博盛建筑工程有公司述称，第三人承包工程后，依照承包合同为工程施工人员买了保险，第三人与四川兴雅建设工程管理有限公司签订了分包合同，将工程的劳务分包给四川兴雅建设工程管理有限公司，原告是兴雅公司施工案涉工程劳务的人员，属于保险范围内的施工人员。 本院经审理认定事实如下：2020年9月29日，第三人与芦山县水务投资有限公司签订《芦山县“8.11”农村供水工程应急水毁修复项目施工合同》，合同约定第三人承包修建该工程，暂估价为600万元，建筑工程一切和（或）安装工程一切险由承包人自行办理等。2020年11月3日，第三人与四川兴雅建设工程管理有限公司签订《专业分包合同》，合同约定第三人将案涉工程承包给四川兴雅建设工程管理有限公司，签约合同价暂估价1,300万元等。2020年11月4日，四川兴雅建筑工程管理有限公司与四川中升禾盛劳务有限公司签订合同，将分包的案涉工程劳务转包给四川中升禾盛劳务有限公司。2020年11月9日，第三人在被告处投保芦山县“8.11”农村供水工程应急水毁修复项目建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2013版）综合保障400,000元/人与附加短期意外伤害医疗保险40,000元/人。约定保险适用主险条款为，被告制定的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的事故。意外医疗保障：每人每次事故扣险100元，免赔偿额后按80%比例给付。保险期自2020年11月10日至2021年3月10日，后附中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外保险（2013版）条款与附加短期意外伤害医疗保险条款。 2020年11月25日，四川中升禾盛劳务有限公司与原告签订《四川省建筑工人简易劳动合同书》，约定四川中升禾盛劳务有限公司安排原告在芦山县从事木工、泥工工种工作，工资每天200元。合同签订后，原告按四川中升禾盛劳务有限公司要求对案涉工程进行施工作业，并安排其住于芦山县××镇××村，其工资由四川兴雅建设工程管理有限公司通过与四川中升禾盛劳务有限公司间的工资代付协议直接向原告支付。2020年12月26日，四川中升禾盛劳务有限公司安排原告驾驶摩托车到芦山县××街道火炬山做案涉工程的砌水池隔墙工作，原告按其安排驾驶车牌号川ＴＥ××**的普通二轮摩托车至案涉工程现场途中，发生交通事故。芦山县公安局交警大队于2020年12月26日作出《道路交通事故认定书》，认定驾驶电动自行车的***负主要责任；***负次要责任，驾驶汽车的***无责任。由于***所驾电动自行车未购置保险，因此在交警队未达成协议。***受伤后被送至雅安市人民医院住院治疗，于2021年1月4日好转出院，出院诊断为：1、左肱骨近端粉碎性骨折伴肱骨头后脱位；2、双肺微小结节；3、左肩袖损伤。出院医嘱及建议为：1．保持伤口…；2．全修三月…；3．门诊随访…。花去医疗费23728.46元。备注：左肱骨近端粉碎性骨折伴肱骨头后脱位切开复位、肱骨近端钢板内固定、左肩袖修补术。骨折愈合后取内固定预计手术费用壹万元。后原告通过用工方向被告电话询问了保险理赔事项，认为理赔过低，于2022年2月18日委托雅安雅正司法鉴定中心对其伤情进行鉴定，雅安雅正司法鉴定中心于2022年2月24日作出司法鉴定意见书，对原告伤情评定为10级。原告诉至本院。 上述事实，有当事人提交，经本院组织举证、质证的建设施工合同、分包合同、劳务分包合同、保险合同、保险单、交通事故认定书、出院证、住院病历、司法鉴定意见书与庭审笔录等在卷为证。 本院认为，本案合同的签订与事故的发生，发生在民法典施行前，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，应当适用当时的法律与司法解释。第三人在被告处对所承建的案涉工程进行施工投保，被告与第三人间形成保险合同关系，双方合同合法有效。保险合同约定，主被保险人为年龄在16周岁至65周岁，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。第三人未自行直接对案涉工程施工，而将工程分包他人，原告为案涉工程劳务分包方的工人，对案涉工程直接施工，其工资来源于第三人支付给分包人的工程款，属于第三人投保直接保障的对象，是本案保险合同的主被保险人，保险合同约定，主被保险人在上下班途中遭受机动车交通事故意外伤害的，保险人也根据本款（一）项的约定承担给付保险金责任。发生事故在承保期间属保险约定的赔偿范围，被告应按保险合同约定向其支付保险理赔的费用，对被告辩称的原告不是合同约定的被保险人的意见，本院不予支持。依照原告的诉讼请求与被告对原告请求的答辩意见，结合保险合同约定本院认定，被告向原告理赔项如下：1．医疗费18,902.77元{原告已花费医疗费共计23,728.46元，扣除保险合同约定的100元，按80%比例给付，为18,902.77元。［（23,728.46元－100元）×80%＝18,902.77元］}。关于原告主张的后续医疗费10,000元，合同约定保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起一百八十日止，原告请求超保险过合同约定的时间，本院不予支持；2．残疾保险金：［400,000元×10%＝40,000元，保险金额×残疾承度对应给付比例，十级伤残为10%］。保险合同仅对医药费进行了约定，未涉及护理费，并对医疗中的交通费、食宿费、生活补助费及被保险人的误工补贴费属责任免除事项，残疾赔偿中仅为残疾保险金，并无精神抚慰金与被扶养人生活费部分，保险合同约定鉴定属于原告向被告申请理赔所需提供的材料，不应由被告承担鉴定费。因此原告的其他主张，被告的答辩意见成立，本院不予支持。两项合计为58,902.77元。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下： 一、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司雅安中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告***保险金合计58,902.77元； 二、驳回原告***的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1,725元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司雅安中心支公司负担646元，由原告***负担1,079元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审判员*** 二〇二二年六月十五日 书记员***