安丰电力建设集团有限公司

安丰电力建设集团有限公司、英大泰和财产保险股份有限公司蚌埠中心支公司保险纠纷民事一审民事判决书

来源：中国裁判文书网

安徽省蚌埠市蚌山区人民法院

民事判决书

（2021）皖0303民初5504号

原告：安丰电力建设集团有限公司（曾用名安丰电力建设集团有限公司）,住所地安徽省滁州市经济开发区城东工业园杭州南路**,统一社会信用代码91341100597057025B。

法定代表人：封国超,该公司总经理。

委托诉讼代理人：盛云，该公司工作人员。

被告:英大泰和财产保险股份有限公司蚌埠中心支公司,住,住所地安徽省蚌埠市蚌山区胜利中路**供电大楼**一社会信用代码91340300063637682G。

负责人：周德明,该公司总经理。

委托诉讼代理人：彭军，该公司工作人员。

委托诉讼代理人：邹平，安徽冠亚律师事务所律师。

原告安丰电力建设集团有限公司（以下简称安丰电力公司）与被告英大泰和财产保险股份有限公司蚌埠中心支公司（以下简称英大泰和财保蚌埠中心支公司）保险纠纷一案，本院于2021年11月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告安丰电力公司委托诉讼代理人盛云、被告英大泰和财保蚌埠中心支公司委托诉讼代理人邹平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告安丰电力公司向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告雇主保险五级伤残赔偿金600000元、治疗费73202元、误工费83950元、营养费4850元、伙食补助费4850元、鉴定费280元、护理费13146元、车旅费5064元,合计785342元；2.判令被告承担本案的诉讼费用。原告当庭变更第一项诉讼请求为：1.依法判令被告赔偿原告雇主保险六级伤残赔偿金50万元、治疗费20万元、误工费83950元。

事实和理由：2017年3月24日原告为本公司所有员工在被告处投保了雇主责任保险,每人死亡限额1000000元及保险合作协议。2017年6月11日,原告公司员工王世杰（身份证号码3411251991********）在原告承包的工程项目:安徽省天长市带电抢修设备程中被10ＫＶ电击伤双上肢左下肢,伤后立即脱离电源有5-6分钟神志不清。立即被工友送到天长市人民医院,天长市人民医院拒收,随即王世杰被送往苏州市立医院,入院诊断为:专科检查:烧伤创面位于双手、左上下肢,ＴＢＳＡ12%,左上下肢创面10%,部分Ⅱ°为主,表面污染严重,部分基底潮红,触痛明显;双手、左前臂、左大腿创面6%,基底苍白及部分焦枯,Ⅲ°为主,痛觉减退,肿胀明显,表面有焦痂,右手指内收状态,背伸功能受限明显,四肢循环良好。入院诊断:双手、左上下肢电击伤12%（Ⅲ°16%）。对症治疗。2017.06.13行双上肢左下肢扩创切削痂＋异种皮覆盖术＋右手ＶＡＣ负压吸引术。2017.06.19行双上肢扩创＋异种皮覆盖术＋左下肢扩创自体皮取植术＋右手ＶＡＣ负压吸引术。2017.07.07行双上肢扩创＋左上肢异种皮覆盖术＋左上肢腹自体皮取植术＋右上肢扩创腹部带蒂皮瓣修复术。2017.07.28行右上肢腹部带蒂皮瓣断蒂术＋左上肢腹部自体皮取植术。事故发生后原告第一时间向被告报案,被告也排工作人员去现场勘查。2018年10月13日经安徽省劳动能力鉴定委员会,劳动能力鉴定专家组鉴定结果为:劳动功能障碍程度鉴定为五级。（编号:皖劳鉴201398）鉴定书,为鉴定最终结论。综上，依据原、被告双方本着自愿原则签订雇主责任保险条款及雇主责任保险条款补充协议,原告理应得到赔偿,为维护原告合法权利,特具状贵院,恳请支持原告上列诉请。

被告英大泰和财保蚌埠中心支公司辩称，原告应提供赔偿王世杰损失清单，我方有权按照保险合同的约定重新审核；按照保险合同约定，原告还应提供已赔偿王世杰损失支付凭证或收条，否则我方不负责向原告赔偿保险金；按照雇主责任险条款第3条约定，我方保险责任包括：死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费四项；第26条约定：我方赔付伤残赔偿金的，则不再赔付误工费用；对原告具体诉请答辩如下：伤残赔偿金：滁州市劳动能力鉴定委员会作出的《职工负伤劳动能力鉴定结论书》，鉴定王世杰劳动功能障碍柒级，经过省级鉴定，伤残鉴定为五级，不是保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》,该鉴定结论不能作为法院定案的依据；治疗费：原告应提供有医嘱或处方印证的医药费发票；误工费：由于王世杰有固定工作，原告没有提供王世杰合理误工期限证据，其诉请的误工期限及标准证据不足。按照雇主责任保险合同约定，医疗费用绝对免赔100元或损失金额的5%，两者以高者为准。我方通过庭前申请法院对王世杰按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级重新鉴定，鉴定结论为六级伤残，按照该鉴定结论确定伤残赔偿金。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：

1、被告对原告所举的投保单（复印件）、雇员明细表、特别约定的真实性无异议，但证明目的有异议，保险合同约定的应以伤残等级评定标准来认定，而不是根据工伤等级来认定；对保险合作协议的真实性庭后代理人进行核实，与之前提交的复印件中保额约定的金额不一致，协议也没有签署日期，不能与主险单对应，经审查，原告向法院提交的保险单编号为1222117032017000013YD（以下简称编号13YD），但特别约定清单中的保单为1222117032018000034YD（以下简称编号34YD），庭审后，被告英大泰和公司向法庭提交了编号分别为13YD和34YD的保险单，其中编号为13YD的保险期间为2017年3月24日起至2018年3月23日止，编号为34YD的保险期间为2018年3月24日起至2019年3月23日止，案涉保险事故发生时间为2017年6月11日，原告提交的保险合作协议（原件）中约定医疗费赔付限额为20万元，未签署日期，庭前提交的保险合作协议（复印件）中约定医疗费赔付限额为10万元，通过对蚌埠市蚌山区人民法院（2021）皖0303民初1320号民事案件档案卷查询，原告在（2021）皖0303民初1320号案件中提交了与保险合作协议（复印件）一致的证据，可以与原件核对一致，同时，案涉保险合作协议（复印件）与原告及被告提交的投保单中约定的限额一致，故本院对保险合作协议（复印件）的真实性予以采信，该证据可以作为本案的定案依据。

2、被告认为原告所举的《劳动合同》上王世杰的签名需进一步核实是否是王世杰本人所签，经审查，本院对该证据的真实性予以采信，可以作为本案的定案依据；

3、被告对原告所举的出住院记录、门诊病历、治疗费发票、鉴定费票据及用药清单的真实性无异议，但鉴定费不属于保险合同约定的赔偿责任范围，经审查，本院对该证据的真实性予以采信，该证据可以作为本案的定案依据；

4、被告对原告所举的认定工伤决定书（编号滁认定20180561）、因工负伤劳动能力鉴定结论书（编号皖劳鉴2018398）的真实性无异议，但该工伤认定的等级不是按照保险合同约定的伤残评定标准，庭前被告已申请对于王世杰的伤残等级进行司法鉴定，应以该伤残等级确定，经审查，本院对该组证据真实性予以采信，其证明目的本院进行综合认定；

5、被告认为原告所举的工伤赔偿协议书、网上银行电子回执、账户交易明细应当与王世杰核实，而且2017年8月18日弹力套发票，金额是1364元，属于器械，应当提供医嘱以证明王世杰确实需要，部分医疗费收据中载明为统筹部分，应当予以扣除，经审查，本院对该组证据的真实性予以确认，可以作为本案的定案依据，被告异议的部分医疗费单上记载由统筹支付的费用应当自医疗费用中扣除，但从用药清单中显示为自费费用，所以本院对被告的异议理由不予采信。

6、原告对被告所举的雇主责任保险保险单、雇主责任保险投保单、雇主责任保险条款的真实性无异议，但证明目的有异议，伤残赔偿金、死亡赔偿金、医药费应按照保险合作协议约定进行赔偿；保险条款中的人身伤残评定标准它指的是行业标准，应该按照保险合作协议中约定的“伤残级别与国家标准GBT16180-1996职工工伤与职业病致残程度鉴定所所列明的鉴定标准一致（如有更新的标准，应按照新的标准执行）”，经审查，本院对该证据的真实性予以采信，可以作为本案的定案依据。

7、原告对被告所举的蚌埠市蚌山区人民法院（2019）皖0303民初4492号民事判决书，真实性无异议，但与本案无关，经审查，该证据和本案无关，本院不予采信。

8、原告对被告所举的安徽新莱蒂克司法鉴定中心司法鉴定意见书及鉴定费发票真实性无异议，原告起诉时也进行了鉴定，对于委托法院的鉴定费应当与原告的鉴定费相抵充，相差的级别仅一级，鉴定费应由被告承担，经审查，本院对该证据的真实性予以确认，可以作为本案的定案依据，但鉴定费的承担需按照法律规定，本院仅对该证据的真实性予以采信。

本院经审理认定事实如下：2017年3月23日，安丰电力公司为其所雇佣的雇员在英大泰和财保蚌埠中心支公司处投保了英大雇主责任保险主险（方案一），保单号为1222117032017000013YD。其中，主险的死亡/伤残费用每人赔偿限额为1000000元、医疗费用每人赔偿限额为100000元、误工费用每人赔偿限额为83950元，每人每次事故每人医疗费用绝对免赔100元或损失金额的5%，两者以高者为准，保险期限为2017年3月24日零时起至2018年3月23日二十四时止，并约定安丰电力公司为被保险人。

安丰电力公司与英大泰和财保蚌埠中心支公司针对雇主责任保险的投保事宜还签有一份《保险合作协议》，协议约定误工费每人每天230元，每人每年赔偿限额83950元；死亡伤残赔偿比例按协议附表执行。《保险合作协议》附表中列明了伤害程度与死亡、伤残赔偿比例，其中五级伤残对应的赔偿比例为每人伤亡责任的60%、六级伤残对应的赔偿比例为每人伤亡责任的50%。

2017年6月11日9时30分许,王世杰在原告承包的安徽省天长市带电抢修设备中被10KV电击伤双上肢及左下肢，王世杰被送去苏州市立医院，王世杰于2017年6月11日入院，2017年8月11日出院，住院天数61天，医疗费用178457.02元；第二次住院日期为2017年8月11日到2017年8月28日，住院天数17天，医疗费用14624.85元；第三次住院日期为2018年1月23日到2018年2月10日，住院天数18天，医疗费用27334.19元；第四次住院日期为2018年12月10日到2018年12月25日，住院天数15天，医疗费用13477.67元，共计医疗费用233893.73元，共计住院天数111天。

2019年5月8日，安丰电力公司与王世杰签订一次性赔偿协议书，第一条约定：“根据《劳动法》及相关法律规定，甲方一次性赔偿乙方后续医疗费（前期医疗费已经由甲方付清）、停工留薪工资……各项费用合计陆拾陆万元（660000元）……”，安丰电力公司分两笔共向王世杰账户转款66万元，分别备注“王世杰赔偿金”、“工商赔偿款”。

另查明，安丰电力公司所举的《英大泰和财产保险股份有限公司英大雇主责任保险条款》第三条载明：依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡赔偿限额及本条款所附《伤残评定标准》规定的比例计算伤残赔偿金额；本合同项下的伤残等级对照保险行业协会和法医学会联合发布的《伤残评定标准》确定；赔偿必要的、合理的在医院治疗的医疗费用，具体包括挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、急救车费以及住院期间的床位费。

再查明，《英大泰和财产保险股份有限公司英大雇主责任保险条款》所附的中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》中载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

又查明，英大泰和财保蚌埠中心支公司向本院申请对王世杰的伤残等级予以鉴定。我院依法委托安徽新莱蒂克司法鉴定中心依照《人身保险伤残评定标准》对王世杰的伤残等级进行鉴定。2021年7月22日，安徽新莱蒂克司法鉴定中心作出皖新莱司鉴[2021]法临鉴字第660号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人王世杰人体损伤为人身保险六级伤残。

本院认为，投保人安丰电力公司为其所雇佣的包括王世杰在内的雇员在英大泰和财保蚌埠中心支公司处投保英大雇主责任保险，系双方真实意思表示，合法有效。王世杰在保险期间发生保险事故，安丰电力公司作为被保险人，有权在赔付王世杰后请求英大泰和财保蚌埠中心支公司承担保险责任。依据《英大泰和财产保险股份有限公司英大雇主责任保险条款》第三条的约定，合同项下的伤残等级应对照保险行业协会和法医学会联合发布的《伤残评定标准》确定，经我院委托鉴定，依照《人身保险伤残评定标准》，王世杰伤残等级为六级，故王世杰的伤残保险金按保险合同约定应为安丰电力公司投保的死亡/伤残每人赔偿限额1000000元的50%，即50万元。

王世杰因保险事故花费医疗费用共计233893.73元，原告主张赔偿医疗费20万元，但根据庭审查明，原、被告在保险事故发生时即2017年6月11日所对应的保险合同编号为1222117032017000013YD，医疗费限额为10万元，同时，案涉保单免赔约定为“每人每次事故每人医疗费用绝对免赔100元或损失金额的5%，两者以高者为准”，英大泰和财保蚌埠中心支公司应向滁州安丰公司赔付王世杰医疗费用95000元，故本院仅对原告主张被告给付医疗费95000元的诉讼请求予以支持，超出部分不予支持；王世杰因保险事故多次住院治疗，住院治疗天数共计111天，依照双方签订的《保险合作协议》约定，英大泰和财保蚌埠中心支公司应按每日230元赔偿误工费用，合计25530元。原告关于营养费、伙食补助费、劳动能力鉴定费、护理费及车旅费的诉讼请求无事实和法律依据，本院不予支持。被告抗辩称“依据《雇主责任保险条款》第二十六条的约定，我方赔付伤残赔偿金的，则不再赔付误工费用”，但该条款属于减轻保险人责任条款，被告未举证证明其就该条款向原告履行了提示和明确说明义务，本院对于被告该抗辩不予采信。

综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条之规定，判决如下：

一、被告英大泰和财产保险股份有限公司蚌埠中心支公司给付原告安丰电力建设集团有限公司伤残保险金500000元、医疗费用95000元、误工费用25530元，共计620530元，于判决生效后十日内付清；

二、驳回原告安丰电力建设集团有限公司其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费11640元，减半收取5820元，鉴定费2470元，共计8290元，原告安丰电力建设集团有限公司负担1213元（已交纳），被告英大泰和财产保险股份有限公司蚌埠中心支公司负担7077元，被告英大泰和财产保险股份有限公司蚌埠中心支公司负担的部分于本判决生效后七日内向本院交纳。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省蚌埠市中级人民法院。

审判员　张潇潇

二〇二一年十一月二十九日

法官助理　干小雅

书记员　萧　荻

附相关法条：

《中华人民共和国保险法》

第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

第二十条赔偿义务人请求以定期金方式给付残疾赔偿金、辅助器具费的，应当提供相应的担保。人民法院可以根据赔偿义务人的给付能力和提供担保的情况，确定以定期金方式给付相关费用。但是，一审法庭辩论终结前已经发生的费用、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，应当一次性给付。

《中华人民共和国民事诉讼法》

第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。

人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。

《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》

第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

第九十一条人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：

（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；

（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。