和谐健康保险股份有限公司四川分公司、某某、四川省蜀新建筑工程公司意外伤害保险合同纠纷案二审民事判决书

四川省达州市中级人民法院

民 事 判 决 书

(2021)川17民终13号

上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地：四川省成都市高新区天府大道北段999号天府国际金融城2号楼,统一社会信用代码：91510100572256432B。

负责人：白静波，经理。

委托诉讼代理人：张芹，女，汉族，1997年11月4日出生，住四川省三台县。

被上诉人（原审原告）：***，男，汉族，1966年11月15日，住四川省开江县。

委托诉讼代理人：蒲彦君，四川远创律师事务所律师。

委托诉讼代理人：陈波，四川远创律师事务所律师。

原审第三人：四川省蜀新建筑工程公司，住所地：开江县新宁镇城北开发区文化街18号，统一社会信用代码915117237090773207。

法定代表人：熊正宽，公司董事长。

上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司因与被上诉人***、原审第三人四川省蜀新建筑工程公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省开江县人民法院(2020)川1723民初779号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

和谐健康保险股份有限公司四川分公司上诉请求：1.撤销一审判决并驳回被上诉人的全部诉讼请求；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一、一审判决认定保险条款中的免责条款及指定医院条款未作特别提示，该条款不产生效力错误。保险人所提供的保险条款就免责事宜均在阅读指引、目录中用加黑加粗字体进行的了提示，并且在条款正文中亦进行了加黑加粗处理，进行了特别提示；二、投保单的“投保单声明”再次对免责事宜进行了提示，上诉人已完成了免责事宜的特别提示义务；三、保险合同合法有效，所有条款也均有法律效力，双方应按合同约定进行履行；四、出险地点12楼电梯井无保护措施，无遮拦是被保险人坠楼的主要原因，投保单位未按标准设置防护措施应承担相应责任。

***答辩：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持并驳回上诉人的上诉请求。

四川省蜀新建筑工程公司未发表陈述意见。

***向一审法院起诉请求：1.请求判令被告支付原告保险理赔款16万元（残疾赔偿金12万元，医疗费4万元）；2.本案的诉讼费由被告承担。

一审法院认定事实：2019年7月1日，原告***受聘成为第三人四川省蜀新建筑工程公司的开槽工，2019年8月7日，原告在四川省蜀新建筑工程公司承建的开江县乾丰皇城项目建筑工地A栋12层开线槽过程中，掉入负一楼水池中，后被工友送入开江县复康医院住院治疗，诊断为：1.T12椎体压缩性骨折；2.创伤性湿肺；3.左肾挫伤；4.左第2、3肋软骨骨折；5.双侧胸腔积液；6.胸腰椎脊柱畸形；7.低蛋白血症。2020年1月5日，经达州金证司法鉴定中心鉴定，***脊柱第12胸椎体压缩性粉碎性骨折内固定术后，评定为捌级伤残。

另查明，四川省蜀新建筑工程公司向被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司投保了团体人身保险，保险合同成立生效日期为2018年4月26日，保险期间为2018年4月26日零时至2020年4月20日二十四时止，施工项目名称为乾丰皇城A栋商住楼（剩余工程），施工地址：四川省开江县普安镇富康社区，险种为：和谐建筑施工人员团体意外伤害保险，保额为40万元；和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险，保额为4万元。被告向本院提交的保险条款2.3条保险责任的免除条款中第（11）条约定被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外。被告向本院提交的医疗保险条款第2.1条约定，在本附加保险合同保险期间内且在主险合同有效的前提下，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害事故并在医院（见释疑6.1）或本公司认可的其他医疗机构（见释疑6.2）治疗，本公司就该意外伤害事故发生之日起180日内被保险人所发生的合理的实际医疗费用（见释疑6.3），按投保时本公司与投保人约定的免赔额及给付比例予以赔偿；6.1约定，医院，是指经国家卫生部门审核的二级或二级以上的综合性医院和专科医院，但不包括作为诊所、康复、联合病房、家庭病床、护理、修养或戒酒、戒毒等医疗机构；6.2条约定，本公司认可的其他医疗机构为本公司有关保险单（保险凭证）、批单或批注中列明的医疗卫生机构。以上被告提交的保险条款内容，无特别提示。

一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同同时应当在投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者说明的，该条款不产生效力。本案被告提交的保险条款中关于责任免除以及指定医院的相关条款均未作特别提示，且被告未提交证据证明其向投保人履行了明确说明的义务。故该保险条款中免除条款依法不产生效力。故被告辩称的免除赔偿的理由，不予支持。另根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条规定，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。原告从12层楼跌落受伤严重，且受伤地点离开江县复康医院最近，符合上列条款中因紧急情况必须马上就医的规定。对于原告的出险地点，本案审理过程中，被告代理人对于原告方提交的开江县应急管理局证明未提出异议，该证明中载明发生事故地点在乾丰皇城项目A栋12层，且被告提交的公估报告中其中保险公估结论也显示事发地点为乾丰皇城项目A栋12层。故综合本案原、被告提交的证据，综合认定原告做工受伤地点为乾丰皇城项目A栋12层。

综上，对于被告辩称的原告理赔不符合该公司的理赔条款，不予支持。对于原告的诉请请求，证据充分，理由正当，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决如下：被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后十日内向原告***支付保险理赔款16万元（残疾赔偿金12万元，医疗费4万元）。案件受理费3500元，减半收取计1750元，由被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案二审审理过程中，各方当事人均未提交新的证据。

经审理查明，本院二审查明的案件事实与一审判决查明的事实相同。

本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同同时应当在投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者说明的，该条款不产生效力。”。本案中，和谐健康保险股份有限公司四川分公司所提供的《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款》中的阅读指引、条款目录及条款内容中对免除保险人责任的条款均未进行特别提示，仅在投保单的投保须知中对保险人注意事项进行了加黑加粗提示，且该提示与投保须知的其他内容相比较也无明显区别，现也无证据证明保险人对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此和谐健康保险股份有限公司四川分公司称已对免除保险人责任的条款进行了特别提示的上诉理由无事实依据，本院不予支持。

综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。和谐健康保险股份有限公司四川分公司的上诉理由不能成立，应予驳回。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1750元，由和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　邓东川

审判员　　刘　伟

审判员　　刘全明

二〇二一年一月二十一日

书记员　　刘卓林