某某与和谐健康保险股份有限公司四川分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

四川省开江县人民法院

民 事 判 决 书

（2020）川1723民初779号

原告：***，男，汉族，1966年11月15日，住四川省开江县。

委托诉讼代理人（特别授权）：蒲彦君，四川远创律师事务所律师。

委托诉讼代理人：陈波，四川远创律师事务所律师。

被告：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地：四川省成都市高新区天府大道北段999号天府国际金融城2号楼。

负责人：白静波。

委托诉讼代理人（特别授权）：张芹，女，汉族，1997年11月4日出生，住四川省三台县，系该公司员工。

委托诉讼代理人（特别授权）：邱施聪，男，汉族，1985年5月18日出生，住成都市锦江区，系该公司职工。

第三人：四川省蜀新建筑工程公司，住所地：开江县新宁镇城北开发区文化街18号，统一社会信用代码915117237090773207。

法定代表人：熊正宽。系公司董事长。

原告***诉被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司、第三人四川省蜀新建筑工程公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人蒲彦君、陈波，被告委托诉讼代理人张芹、邱施聪到庭参加诉讼，第三人四川省蜀新建筑工程公司未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告保险理赔款16万元（残疾赔偿金12万元，医疗费4万元）；2.本案的诉讼费由被告承担。事实及理由：原告于2019年6月26日与第三人签订书面劳动合同，约定被告在其承建的位于开江县“乾丰皇城”的项目从事“开槽工”的相关工作。2019年8月7日上午9时，原告在工地开槽时不慎摔伤，导致胸部肋骨、胸腰椎骨折，随后送至开江县康复医院治疗，2019年9月6日治愈出院。2020年1月5日达州金正司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》鉴定原告构成八级伤残。第三人四川省蜀新建筑工程公司在被告处投保建筑工程团体人身意外伤害保险（编号：88012788〉，工程名称为：乾丰县皇城A栋项目工程，保险期间为2018年4月26日起至2020年4月20日止。根据保险合同约定和法律的规定，原告享有保险理赔金的请求权，而被告拒不理赔，现根据相关法律规定，原告特提起诉讼，请求人民法院支持原告的诉讼请求。

被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司辩称，1.达州市开江县乾丰皇城A栋项目施工现场12楼电梯井并无保护措施，无遮拦，致使被保险人施工时直接从12楼摔到了负一楼，被保险人出险情况不符合我公司的理赔条款；2.原告未在保险条款要求的国家卫生部门审核的二级或二级以上的综合性医院和专科医院就医，被保险人出险情况不符合我公司的理赔条款；3.四川省蜀新建筑工程公司出具的事故证明和理赔申请书载明原告出险地点在B栋12层，但开江县应急管理局出具的事故证明载明的原告的出险地点在A栋12层，出险地点存疑，不同意赔付。

本院经审理认定事实如下：2019年7月1日，原告***受聘成为第三人四川省蜀新建筑工程公司的开槽工，2019年8月7日，原告在四川省蜀新建筑工程公司承建的开江县乾丰皇城项目建筑工地A栋12层开线槽过程中，从电梯口掉入负一楼水池中，后被工友送入开江县复康医院住院治疗，诊断为：1.T12椎体压缩性骨折；2.创伤性湿肺；3.左肾挫伤；4.左第2、3肋软骨骨折；5.双侧胸腔积液；6.胸腰椎脊柱畸形；7.低蛋白血症。2020年1月5日，经达州金证司法鉴定中心鉴定，***脊柱第12胸椎体压缩性粉碎性骨折内固定术后，评定为捌级伤残。

另查明，四川省蜀新建筑工程公司向被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司投保了团体人身保险，保险合同成立生效日期为2018年4月26日，保险期间为2018年4月26日零时至2020年4月20日二十四时止，施工项目名称为乾丰皇城Ａ栋商住楼（剩余工程），施工地址：四川省开江县，险种为：和谐建筑施工人员团体意外伤害保险，保额为40万元；和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险，保额为4万元。被告向本院提交的保险条款2.3条保险责任的免除条款中第（11）条约定被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外。被告向本院提交的医疗保险条款第2.1条约定，在本附加保险合同保险期间内且在主险合同有效的前提下，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害事故并在医院（见释疑6.1）或本公司认可的其他医疗机构（见释疑6.2）治疗，本公司就该意外伤害事故发生之日起180日内被保险人所发生的合理的实际医疗费用（见释疑6.3），按投保时本公司与投保人约定的免赔额及给付比例予以赔偿；6.1约定，医院，是指经国家卫生部门审核的二级或二级以上的综合性医院和专科医院，但不包括作为诊所、康复、联合病房、家庭病床、护理、修养或戒酒、戒毒等医疗机构；6.2条约定，本公司认可的其他医疗机构为本公司有关保险单（保险凭证）、批单或批注中列明的医疗卫生机构。以上被告提交的保险条款内容，无特别提示。

现原告特起诉至本院，请求支持原告的诉讼请求。本案庭审中，被告代理人陈述，若原告符合赔付条件，原告起诉的赔偿金额符合保险合同中关于赔付的约定。

以上事实有原告提交的原、被告及第三人身份信息材料、《聘用合同》、入院记录、住院病历、结账清单、发票、司法鉴定意见书、开江县应急管理局证明、被告提交的公估报告、保险条款、开江县复康医院的资质证明，均经庭审质证，在卷予以证实，足以认定。

本院认为,《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同同时应当在投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者说明的，该条款不产生效力。本案被告提交的保险条款中关于责任免除以及指定医院的相关条款均未作特别提示，且被告未提交证据证明其向投保人履行了明确说明的义务。故该保险条款中免除条款依法不产生效力。故被告辩称的免除赔偿的理由，本院不予支持。

另根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条规定，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。原告从12层楼跌落受伤严重，且受伤地点离开江县复康医院最近，符合上列条款中因紧急情况必须马上就医的规定。

对于原告的出险地点，本案审理过程中，被告代理人对于原告方提交的开江县应急管理局证明未提出异议，该证明中载明发生事故地点在乾丰皇城项目A栋12层，且被告提交的公估报告中其中保险公估结论也显示事发地点为乾丰皇城项目A栋12层。故综合本案原、被告提交的证据，综合认定原告做工受伤地点为乾丰皇城项目A栋12层。

综上，对于被告辩称的不符合该公司的理赔条款，本院不予支持。对于原告的诉请请求，证据充分，理由正当，本院予以支持。

依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条的规定，判决如下：

被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后十日内向原告***支付保险理赔款16万元（残疾赔偿金12万元，医疗费4万元）。

案件受理费3500元，减半收取计1750元，由被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。

如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于四川省达州市中级人民法院。

审判员　　潘广芬

二〇二〇年九月十四日

书记员　　肖丽娟