中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司、鞍山某某金能源技术有限公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

辽宁省鞍山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽03民终2852号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司，住所地鞍山市铁东区219路28号。 主要负责人：**，总经理。 委托诉讼代理人：**月,辽宁金科大律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：鞍山***金能源技术有限公司，住所地鞍山市铁西区达和街7号。 法定代表人:***，总经理。 委托诉讼代理人：***，公司员工。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司（以下简称人保财险鞍山公司）因与被上诉人鞍山***金能源技术有限公司（以下简称***金公司）人身保险合同纠纷一案，不服鞍山市铁东区人民法院(2019)辽0302民初2949号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保财险鞍山公司上诉请求：1、撤销原审判决伤残赔偿金270000元的赔偿，依法改判伤残赔偿金90000元，上诉金额为180000元。2、本案的一、二审诉讼费全部由***金公司承担。事实和理由：一审认定由人保财险鞍山公司在保险限额内赔偿***金公司伤残赔偿金270000元，存在认定事实及适用法律方面的错误。事故发生后，鞍山市劳动能力鉴定委员会对**和伤残等级做出鉴定意见：符合五级标准。保险公司对该鉴定结论提出异议，该鉴定结论依据为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014，5.5五级5.5.2五级条款系列，凡符合5.5.1或下列条款之一者均为工伤五级：20)四肢大关节之一人工关节术后遗留重度功能障碍。但是经保险公司工作人员亲自走访**和，与其进行交谈，观察其行走及活动能力，认为其不符合五级伤残标准，该鉴定结论不能作为定案依据。根据事实情况，**和构成七级伤残，即5.7七级5.7.2七级条款系列，凡符合5.7.1或下列条款之一者均为工伤七级：22)四肢大关节之一人工关节术后，基本能生活自理。根据4.1.5生活自理障碍，生活自理范围主要包括下列五项：a)进食：完全不能自主进食，需依赖他人帮助；b)翻身：不能自主翻身；c)大、小便：不能自主行动，排大小便需要他人帮助；d)穿衣、洗漱：不能自己穿衣、洗漱，完全依赖他人帮助；e)自主行动：不能自主走动。因此，伤残赔偿金应按七级计算，即600000元×15%=90000元。综上，一审判决在认定事实及适用法律方面均存在错误，请予以支持上诉请求。 ***金公司辩称，同意一审判决。 ***金公司向一审法院起诉请求：1、判令人保财险鞍山公司支付保险理赔金320000元；2、判令人保财险鞍山公司承担诉讼费用。 一审法院认定事实：2017年8月3日，***金公司(投保人)与人保财险鞍山公司之间签订《雇主责任保险(2015版)》保险单，约定：责任名称为人身伤亡责任，每人伤亡责任限额600000元，保险费186120元；医疗费用责任，每次事故每人医疗费用免赔额300元，每人医疗费用责任限额为50000元，每次事故每人医疗费用免赔率5%，保险费46530元；保险费合计232650元；保险期间为2017年8月4日至2018年8月3日；特别约定每次事故每人医疗费用免赔额300元或损失金额的5%，二者以高者为准。2018年2月20日，案外人**和(***金公司职工)在工作中受伤，入院治疗，共花费医疗费54855.34元。2018年5月29日，鞍山市立山区人力资源和社会保障局作出鞍立人社认字2018第37号工伤认定决定书，认定**和为工伤。2019年4月19日，鞍山市劳动能力鉴定委员会作出《初次(复查)鉴定结论书》，认定**和为丧失劳动能力五级，伤残赔偿比例45%，故伤残保险金应为270000元(600000元×45%)。2019年4月24日，***金公司向人保财险鞍山公司书面申请理赔且载明了上述伤残鉴定情况，但人保财险鞍山公司至今未予以理赔。 另查，2018年7月8日，鞍山***金设备制造有限公司名称变更为鞍山***金能源科技有限公司，即该案原告。 一审法院认为，依法成立的合同合法有效。双方均应当按照合同约定全面、认真履行各自义务。***金公司履行了交纳保费的义务，***金公司职工在保险期间发生事故导致住院治疗合并伤残，属于保险合同理赔范围，保险公司应予赔偿。该案中，***金公司因发生保险事故导致的损失为：医药费54855.34元(扣除免赔额仍超过限额50000元)，伤残保险金270000元，故对***金公司要求人保财险鞍山公司支付上述保险赔偿金，合计320000元之诉讼请求，因有事实、合同之依据，该院予以采信、支持。关于人保财险鞍山公司提出对***金公司提供的鉴定结论不认可，认为***金公司职工**和的伤残情况应构成七级伤残，故申请重新鉴定等抗辩理由。该院认为，根据鞍山市立山区人力资源和社会保障局作出鞍立人社认字2018第37号工伤决定认定书和鞍山市劳动能力鉴定委员会作出《初次(复查)鉴定结论书》，能够证明**和为丧失劳动能力五级，且***金公司已于收到鉴定结论书五日内书面通知人保财险鞍山公司，人保财险鞍山公司虽当庭提出异议，但人保财险鞍山公司未能提供其他证据充分证明其抗辩成立，且人保财险鞍山公司的以上抗辩理由，也不能作为其拒绝履行赔偿义务的正当、法定理由，故对人保财险鞍山公司的以上抗辩理由，该院不予采信、支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第六十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：人保财险鞍山公司于判决书发生效力后十五日内给付***金公司保险理赔金320000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6100元，由人保财险鞍山公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，关于人保财险鞍山公司上诉提出应按照七级伤残予以赔付一节。本案针对被保险人**和受伤情况，2019年4月19日，鞍山市劳动能力鉴定委员会作出《初次(复查)鉴定结论书》，认定**和为丧失劳动能力五级，一审依照五级伤残确定的保险赔偿金具有事实依据。人保财险鞍山公司提出应定为七级伤残赔付，但未提供证据证明符合七级伤残，也无相反证据证明鞍山市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论存在错误。故对人保财险鞍公司提出的上诉理由，因无事实及法律依据，本院不予支持。 综上所述，人保财险鞍山公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3900元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长　曾　桂 审判员　*** 审判员　张　雪 二〇二〇年九月十六日 书记员　王　娇