中韩人寿保险有限公司金华中心支公司、浙江广千建设股份有限公司人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

浙江省金华市中级人民法院 民事判决书 （2021）浙07民终3336号 上诉人（原审被告）：中韩人寿保险有限公司金华中心支公司，住所地浙江省金华市婺城区宾虹路999号置信大厦1101、1102、1103、1104、1203、1204室。 负责人：**，该支公司经理。 委托诉讼代理人：**成，浙江方子律师事务所律师。 委托诉讼代理人：**，浙江方子律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：浙江广千建设股份有限公司，住所地浙江省金华市婺城区城东街道青春路社区望民巷47号。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，男，1976年7月1日出生，汉族，住浙江省金华市婺城区，系浙江广千建设股份有限公司员工。 上诉人中韩人寿保险有限公司金华中心支公司（以下简称中韩人***公司）因与被上诉人浙江广千建设股份有限公司（以下简称广千公司）人身保险合同纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2021）浙0702民初1757号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月21日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中韩人***公司上诉请求：撤销一审判决，并依法改判驳回广千公司的诉讼请求；一审、二审诉讼费由广千公司承担。事实与理由：一、被保险人***未按照行业安全规范进行作业，导致意外伤害事故。***系广千公司所承建项目的架子工，2019年2月17日，***在拆除架子过程中，从二层坠落，高度约为4米。根据国家标准GB／T3608-2008《高处作业分级》规定：“凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业，都称为高处作业”，被保险人出险时处于高处作业状态。根据理赔询问笔录，被保险人承认在作业过程中，有佩戴安全帽，但未佩戴安全绳和其他安全防护用品。根据浙江省住房和城乡建设厅2015年12月7日发布的浙江省工程建设标准《建筑施工安全管理规范》，7.1.1规定施工现场应配备足够的安全帽、安全网、安全带；7.3.1规定施工现场应根据使用部位和使用需要，选择符合现行标准要求的安全网；7.2.1规定进入施工现场作业区者必须戴好安全帽；7.4.1施工现场高处作业应系安全带。广千公司作为专业的工程承建商，被保险人作为建筑工人，明知建筑行业安全操作规范，且被保险人在理赔询问笔录中也承认在入司时有接受安全培训，但被保险人在出险当天仅佩戴安全帽，并未佩戴安全绳，也未采取其他安全防护措施，未按照建筑施工行业安全规范进行高空作业。被保险人在出险当天未遵循高空作业安全规范，导致从架子上摔下后，头部、胸部、肩部多处受伤。二、根据投保单及保险单“特别约定”第（2）条，被保险人未按照行业安全规范操作进行作业导致的意外伤害事故为除外责任，中韩人***公司按约不承担保险责任。1、“特别约定”内容在投保单中以手写形式约定，并最终在保险单中以打印形式重新体现，系双方一致意思表示，而非中韩人***公司预先拟定的格式条款。既然不属于格式条款，无须另行提示或明确说明。2、退一步说，即便“特别约定”属于免除保险人责任的格式条款，中韩人***公司在广千公司投保时，广千公司也已经签章对“特别约定”内容进行了确认，应视为中韩人***公司已经履行了提示和明确说明义务。一审法院认定“特别约定”不产生效力明显不当。投保单“声明事项”第2条载明：“保险公司及其代理人已对保险合同中免除保险人责任条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以足以引起本人注意的文字、字体、符号或者其他明显标示作出提示，对免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向本人做出了明确的解释说明。本人已仔细阅读并理解产品说明书（如有）及保险条款尤其是免除保险人责任条款、合同解除条款等规定，本单位已全部理解，并同意遵守。”第5条载明：“本投保单填写的各项内容以及所有资料均属真实，并成为本保险合同的一项组成部分”。上述内容由广千公司在投保单上签章确认，表明广千公司对包括“特别约定”在内的内容以及保险条款中的其他免责内容已经知悉并且接受。广千公司有义务充分了解“特别约定”内容，其在投保单中加盖公章即应当受其约束。3、投保单的“特别约定”内容在保险单中进行了相同约定，广千公司收到保险单后从未提出过异议，足以表明双方对“特别约定”的内容达成了一致。投保单中手写内容本身区别于打印字体，具有提示作用，且手写部分的效力高于打印部分。一审法院以投保单上字迹潦草为由否认提示和明确说明，显属不当。三、人身保险合同的赔偿请求权不得转让，广千公司诉讼主体不适格。一审认为“被保险人***与中韩人***公司之间人身保险合同法律关系成立，现被保险人***将相关保险索赔权利依法转让给广千公司，广千公司取得向中韩人***公司保险索赔的权利”，该认定有误。本案人身保险合同法律关系的主体应该是投保人广千公司和保险人中韩人***公司。本案是建筑工程团体意外伤害保险，属于人身保险范畴，***作为广千公司投保合同的受益人和被保险人，享有保险金专有请求权。该权利带有人身属性，依法不得转让。本案系工伤，***被评定为一级残疾，广千公司应承担工伤责任，不能通过保险权益转让的方式将保险赔偿所得用于抵扣广千公司本应承担的工伤责任，该转让行为对被保险人不利，故即便被保险人亲笔签署转让确认书，转让行为亦无效。本案广千公司诉讼主体不适格，应驳回起诉。此外，一审庭审查明，2020年9月8日，***经济开发区劳动人事争议调解中心调解达成协议，广千公司对***进行了理赔，各项费用40万元，包括投保于我方的建筑工程意外伤害保险理赔款。在一审法院未查明广千公司为***垫付医疗费金额的情况下，广千公司向中韩人***公司主张赔偿50万元，亦有超过其垫付及赔付金额之嫌，属于非正常获利，依法应不予支持。 广千公司辩称，一、被保险人***并未违反规定进行作业。1、广千公司投保团体意外险，其目的就是在工作人员出现意外事故后，减轻投保人的损失，保护施工人员的合法权益。***受伤属于意外，属于案涉保险理赔范围。中韩人***公司应依法承担保险责任。2、***在作业中戴着安全帽，证明其尽到了安全注意义务，遵守了施工章程的规定，支模架高度约为1.8米，按照常理也是不需要系安全带的。3、***对中韩人***公司和广千公司所陈述的其作业高度前后不一致，***的证言不足为信。二、中韩人***公司就保险条款未履行告知说明义务，免责条款不发生法律效力。1、在购买该保险时，中韩人***公司并没有提示广千公司注意看保单中的免责内容，更没有对免责条款的内容以书面或者口头形式向广千公司作出明确说明。该免责条款对广千公司不产生效力。中韩人***公司未向广千公司送达保险合同，广千公司也没有签收送达回执。2、保险单中的“特别约定”内容未加黑加粗，也没有广千公司的签章确认。投保单虽然有广千公司的盖章及经办人签字，但不是对免责条款的确认，且投保单中的“特别约定”字迹潦草不清，不能视为中韩人***公司已就“特别约定”项下的责任免除条款向广千公司进行了提示和明确说明。因此中韩人***公司应当按约承担保险赔偿责任。三、***将保险金请求权转让给广千公司的行为本质为债权转让，并不违反法律规定。1、根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第13条规定，除了特殊情况外，保险金请求权原则是允许转让的。本案并不存在禁止转让的情形，相反***转让保险金请求权的行为于各方均有利无害。首先，转让保险金请求权符合***的真实意愿，***的权益已受到保障，即在收到广千公司先行支付其应获得的保险金的情况下，***将保险金请求权转让给广千公司，应视为其权利的自由处分。其次，***转让保险金请求权对中韩人***公司并无损害。对中韩人***公司而言，保险金权益的转让并未给其造成额外负担，仅是履行债务对象发生变化。2、广千公司与被保险人***经浙江省永康市经济开发区劳动人事争议调解中心调解达成协议，未损害国家、集体和第三人的合法权利，《保险金权益转让协议》合法有效，且广千公司也已经向中韩人***公司履行了通知义务，广千公司主体适格。3、广千公司主张理赔款，不属于非正常获利。***意外事故发生后，广千公司已为***垫付各类费用合计人民币940393.29元，其中工伤医疗费只报销209227.25元，其余731166.04元均由广千公司垫付。即使不算医疗费用276185.29元，广千公司已为此垫付了各类费用664208元。反观中韩人***公司在保险事故发生后，置被保险人的病情和生活现状于不顾，非但不积极履行合同义务，还拒不履行赔付义务，损害被保险人和广千公司的权益。现广千公司向中韩人***公司主张理赔款50万元，并无不当，也未超过理赔范围及广千公司垫付及赔付金额。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 广千公司向一审法院起诉请求：1．判令中韩人***公司立即支付保险费用500000元；2．本案诉讼费由中韩人***公司承担。 一审法院认定事实：广千公司因承建“永康市**工贸有限公司厂房工程”，向中韩人***公司投保了“中韩团体建筑工程意外伤害保险50人A款”和“中韩附加团体建筑工程意外伤害50人医疗保险A款”，保险费共20750.2元，投保范围为“凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的16周岁至65周岁、身体健康且能正常工作或劳动的人员可作为被保险人”，保险责任为“在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，被保险人在施工现场，或在指定的生活区域内发生意外伤害，本公司按以下约定承担保险责任”。***为广千公司承建项目的架子工。2019年2月17日，***在项目工地拆除支模架过程中，从二层坠落致头部、胸部脊髓损伤，后在永康市第一人民医院住院治疗。2019年4月30日，永康市人力资源和社会保障局作出永人社工伤（2019）1685号认定工伤决定书，认定***受到的事故伤害为工伤。2020年6月12日，金华明镜司法鉴定所作出金明司（2020）临鉴第0577号司法鉴定意见书，认定被鉴定人***外伤致胸部脊髓损伤后遗截瘫：双下肢肌力1级且大小便失禁，构成1级伤残。2020年9月8日，经浙江省永康经济开发区劳动人事争议调解中心调解，***与广千公司达成调解协议，约定：“一、除已支付的医疗费用外，由被申请人支付给申请人停工留薪期间待遇、后续医药费、住院期间护理费、伙食费等各项费用共计人民币四十万元整，包括中韩人寿建筑工程意外伤害保险理赔款，此款通过银行打款方式支付。申请人必须全程配合公司办理理赔手续，理赔款由公司领取。二、当事人愿意放弃《工伤保险条例》所规定的赔偿待遇差额部分，并放弃诉讼。三、由被申请人全额缴纳申请人的社会保险，包括个人应缴部分。被申请人配合申请人办理后续治疗社保事宜。四、本调解书经双方签字即具有法律效力，签字生效。五、本协议书一式三份，双方各执一份，调解中心存一份。”2020年9月10日，***与广千公司签订了保险金权益转让协议、委托授权书，约定***将本案保险合同项下享有的保险金权益转让给广千公司，同意受伤期间的医疗费以及保险工伤所赔付的残疾赔付费用均委托打入广千公司账户。2020年9月28日，广千公司收到中韩人***公司的《理赔决定通知书》，中韩人***公司不予给付保险金，理由为免除责任。另，2018年10月18日，广千公司向中韩人***公司投保的中韩团体建筑工程意外伤害保险A款的保险期间为2018年10月19日至2019年7月17日，保险金额为50万元。保险单中的“特别约定”载明：“除外责任包含保险条款规定的所有除外责任，同时……违反高空作业及相关安全生产或操作管理规则，以及不按施工规章制度操作和不按照行业安全规范操作进行作业导致的意外伤害事故均为除外责任，我公司不承担保险责任”，上述字体未作加黑加粗等特别提示。投保单中的“特别约定”内容为中韩人***公司工作人员手写，字迹潦草不清。 一审法院认为，被保险人***与中韩人***公司之间人身保险合同法律关系成立，被保险人***在发生保险事故时，依约享有保险金请求权。现被保险人***将相关保险索赔权利依法转让给广千公司，故广千公司取得向中韩人***公司保险索赔的权利。按照相关法律规定，保险合同中规定有保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中中韩人***公司虽在保险单及投保单中有“特别约定”，但该“特别约定”的内容属于保险人责任免除条款，字体未加黑加粗，或以其他方式进行明显标志，未足以引起投保人注意，且投保单中的“特别约定”内容为手写字迹潦草不清，故不能视为中韩人***公司已就特别约定项下的责任免除条款向投保人进行了提示和明确说明，中韩人***公司的抗辩意见不予采纳，中韩人***公司应当按保险合同约定向广千公司赔付保险金。综上，广千公司的诉讼请求合理合法，依法应予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条等规定，判决：中韩人***公司于判决生效之日起十日内赔付广千公司意外伤害保险金500000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4400元（减半收取，广千公司已预交），由中韩人***公司负担。 二审中，双方当事人均未向本院提供证据。 本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，本案二审争议焦点在于：一、广千公司作为原告主体是否适格。二、中韩人***公司是否应承担保险责任。 关于争议焦点一，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”。涉案保险由广千公司投保，保险费由广千公司交纳，广千公司投保的目的是通过购买团体意外伤害险，分散自身的经营风险，保障员工的权益。本案中，保险事故发生后，广千公司先行向***支付了医疗费、护理费、保险理赔款等费用，已付费用超过50万元，***将保险金请求权转让给广千公司，系***对自身权利的处分，不存在根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的情形，故该转让行为合法有效，广千公司作为原告主体适格。 关于争议焦点二，中韩人***公司主张***未按照行业安全规范操作进行作业导致意外伤害，其不应承担保险责任。本院认为，保险单仅约定“不按施工规章制度操作和不按照行业安全规范操作进行作业导致的意外伤害事故均为除外责任”，但未明确“行业安全规范”具体为何种规范，也未明确具体的内容和要求，从中韩人***公司上诉理由中所列的《高处作业分级规定》及《建筑施工安全管理规范》也可以看出，建筑行业安全规范内容庞杂、要求很细，保险公司在约定免除保险责任时，应对“行业安全规范”作出明确说明。因该条款指向内容不明，应视为未有效履行保险法第十七条的明确提示说明义务，该条款不产生效力，中韩人***公司以此抗辩主张免除保险责任，理由不能成立。 综上，中韩人***公司的上诉主张依据不足，本院不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8800元，由上诉人中韩人寿保险有限公司金华中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员** 审判员** 二〇二一年九月十八日 代书记员***