上某某建设工程有限公司与中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

上海市黄浦区人民法院 民 事 判 决 书 （2023）沪0101民初6522号 原告：上***建设工程有限公司，住所地上海市崇明区竖新镇响椿路58号东一楼363室（上海竖新经济开发区）。 法定代表人：**，董事长。 委托诉讼代理人：***，上海市百汇律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区福佑路8号801、802、1301、1302、1401、1402室。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，上海和华利盛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，上海和华利盛律师事务所律师。 原告上***建设工程有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2023年2月15日立案后，依法适用简易程序，于2023年3月22日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人***、被告委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金161,653.32元，其中包括医疗费53,653.32元、误工费48,000元、残疾赔偿金60,000元，并判令被告赔偿原告利息损失（以161,653.32元为基数自2021年10月26日起至被告付清保险金之日至按同期LPR计算）；2.诉讼费用概由被告负担。 事实和理由：原告系一从事建筑工程专业的公司，常有受雇员工发生事故而引发原告作为雇主赔偿之责任，为此，原告与被告建立了《雇主责任保险合同》关系。涉案的保险合同的保险期间为2018年4月26日0时至2019年4月25日24时。依照被告出具给原告的保险单，被告的“保障内容”为依照《雇主责任保险条款（2015版）》，责任名称：人身伤亡责任，每人伤亡责任限额600,000元，对应的保险费11,314.60元；责任名称：医疗费用责任，每人医疗费用限额100,000元，每人伤亡责任限额600,000元，保险费1,885.40元。依照其中所附之《特别约定清单》记载的：“一、赔偿限额”死亡最高赔偿限额600,000元；永久性伤残赔偿600,000元；部分伤残赔偿600,000元；误工补贴每月4,000元/人，最长赔偿365天；意外医疗费每人每次事故100,000元，累计限额100,000元；由司法机关判定由雇主方承担的经济赔偿责任，增加每人/每次事故1,000,000元，累计1,000,000元（赔偿包括死亡、伤残、误工补贴、意外医疗费、任何诉讼或仲裁案件诉讼费用）。依照“投保附加险的条件”第二条列有“残疾程度”“每人伤残责任限额百分比”表记载，九级伤残者，给付的伤残赔偿金比例为10%。 依照上述《特别约定清单》“四、人员清单”所列11人，未包括雇员***，但是，依照《雇主责任保险条款（2015版）》第3条“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外……”，原告受伤雇员***属于保险责任的范围。盖因***于2018年7月1日与原告签订《劳务合同书》，该合同约定***的工作岗位为“安装”，合同的期间为自2018年7月1日迄2023年6月30日故也。2018年11月6日,***在工作中受伤，经诊断为“右侧跟骨骨折，右侧舟骨骨折，经鉴定，构成九级伤残”。***因上述事故而发生医疗费53,653.32元，自事故发生至双方达成赔偿协议之日，***一直因工伤而休息不能工作。原告于2021年10月25日就事故赔偿与***达成一致，原告合计应当赔偿***的款项皆已经向其付清。 原告依照约定对***作出赔偿之后，遂向被告提出理赔请求，并依照被告的要求，填写了《保险出险通知书》《医疗费用赔付申请》《中国人民财产保险股份有限公司客户身份基本信息补充单（理赔专用）》，随被告要求的***病历、出院小结、医疗费发票等事故理赔资料一并交付给了被告。惟就医疗费发票，因有一张江苏省常熟市**人民医院（以下***李医院）于2018年11月27日出具给***金额为43,538元的票据遗失，原告不得不重新让常熟市**人民医院对复印件加以确认。被告最终拒绝理赔。其拒绝未出具任何书面通知，惟仅以言词告知原告的理由为：原告提供的医疗费发票不是原件。上述事实，由涉案《保险单》及其附件、原告雇员与原告之间签订的《劳务合同书》、被告九级伤残鉴定意见等证据为证。现原告为维护自身合法权益，致讼。 被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司辩称：对***的雇员身份无异议，对承保事实和保险责任无异议，但是各项费用有异议，根据原告与雇员签订的协议，原告未提交证据证明医疗费是原告支付的，原告仅支付了12万元，保险公司仅能在赔偿限额内赔付；对医疗费总金额无异议，但其中常熟市**医院43,538元没有原始票据佐证，被告不予认可，另58元系在2020年8月13日住院期间血糖蛋白测定，与事故无关，不认可；对残疾赔偿金无异议；对误工费，根据保单约定每月标准4,000元，原告的证据显示休息期120天，后续因为原告未提交病假单，被告酌情按照5天，总计125天，扣除免赔天数5天即认可120天，合计16,000元；对原告的利息主张，因原告没有合同和法律依据，被告不予认可。 原告围绕诉讼请求依法提交了证据，被告未提交证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方有异议的证据，本院认定如下： 1.就损失清单，鉴于被告对其真实性无异议，本院认可其真实性，就原告主张损失项目的合理性争议本院将在判决理由部分予以阐述； 2.就医疗凭证，鉴于被告对其真实性无异议，本院认可其真实性，就医疗费的合理金额，本院将在判决部分予以阐述； 3.就《职工考勤表》，鉴于该证据系原告自行制作，被告对其真实性和证明目的均不予认可，本院对该证据的证据效力不予确认； 4.就《赔偿协议书》及付款凭证，鉴于被告对其真实性无异议，本院认可其真实性，证明目的以证据记载为准。 根据到庭当事人的陈述和举证、质证及本院认证意见，本院认定原告诉称事实属实。 另查明： 1.2021年10月25日，原告与雇员***签订《赔偿协议书》，共同确认自***受伤之日起截止协议签订之日，原告已支付***医疗费53,815元，原告同意赔付***误工费、伤残金共计120,000元，护理费、营养费、车旅伙食费等共计20,000元。其中：原告已打款16,000元，现场财务微信转账3,000元，剩余121,000元，自签订协议起，一星期之内付清。除上述费用外，***确认不再向原告主张任何赔偿或补助费用。同日，原告通过银行转账的形式向***支付了121,000元。 2.因原告主张票据原件丢失，**医院重新向原告出具了***于2018年11月6日至2018年11月27日的医疗住院收费票据复印件，金额为43,538元，**医院加盖了财务专用章。 3.原告曾用名上海XX有限公司，后于2020年5月11日依法变更为上***建设工程有限公司。 本院认为，本案系雇主责任险合同纠纷，原、被告对于双方的保险合同关系和保险事故的发生均无异议。本案的主要争议焦点为合理的赔付项目及金额。 首先，就原告主张的医疗费，尽管原告未提供**医院金额为43,538元的原始医疗费票据，但**医院后续提供了相应的复印件，并加盖了医院的财务章，故本院对该笔医疗费用的产生予以确认。就被告主张应当扣除的血糖蛋白测定费58元，被告未提供相应证据证据该项费用与案涉保险事故的治疗并无关联，故本院对被告的抗辩意见不予采信，鉴于被告对于原告主张的医疗费金额计算无异议，雇员***亦在《赔偿协议书》中确认原告实际已支付了医疗费53,815元，本院对原告主张的医疗费53,653.32元予以支持。 其次，就原告主张的误工费，目前在案证据仅有**医院开具的4个月的休息时间，考虑到雇员***所受伤为跟骨骨折，并构成九级伤残，伤情较重，本院参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》有关跟骨骨折的误工标准，酌情认定***的误工时间为140天，扣除保单约定的绝对免赔期5天，最终误工时间为135天，按每月4,000元计，误工费应为18,000元。 再次，就原告主张的伤残赔偿金60,000元，被告并无异议，且原告已实际向雇员***支付了误工费和伤残赔偿金共计120,000元，本院予以认可。 最后，就原告主张的利息损失，鉴于原告与被告之间存在保险赔付金额争议，原告亦无证据证明被告有怠于或恶意拒赔之行为，故本院对原告主张的利息损失不予支持。 综上所述，原告与被告之间的保险合同关系合法有效，现原告雇员***因工负伤，被告应向原告支付保险理赔金131,653.32元，其中医疗费53,653.32元、误工费18,000元、残疾赔偿金60,000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告上***建设工程有限公司保险理赔金131,653.32元，其中医疗费53,653.32元、误工费18,000元、残疾赔偿金60,000元； 二、对原告上***建设工程有限公司的其他诉讼请求不予支持。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费3,533.07元，因适用简易程序收取计1,766.54元，由原告上***建设工程有限公司负担327.84元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担1,438.70元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。 审 判 员　*** 二〇二三年五月十日 法官助理　*** 书 记 员　王　佳 附：相关法律条文 一、《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。 责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。 二、《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十七条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 三、《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。