某某与新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司尤溪支公司、福建省凯盛工程咨询有限公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

福建省三明市中级人民法院 民事判决书 （2016）闽04民终743号 上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司尤溪支公司，住所地尤溪县城关金鱼井**。组织机构代码：69903527－3。 负责人***，总经理。 委托代理人***，男，1974年11月1日，汉族，新华人寿保险股份有限公司福建分公司职员，住福州市台江区。 委托代理人***，男，1968年4月20日，汉族，新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司职员，住三明市梅列区。 被上诉人（原审原告）***，男，1957年5月17日出生，汉族，农民，住尤溪县。 原审被告福建省凯盛工程咨询有限公司，住，住所地尤溪县城关镇文公桥南岸工会大楼**织机构代码：05612148－5。 法定代表人***，总经理。 委托代理人***，福建枫桦律师事务所律师。 上诉人新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司尤溪支公司（以上简称新华保险公司尤溪支公司）与被上诉人***、原审被告福建省凯盛工程咨询有限公司（以下简称凯盛公司）提供劳务者受害责任及意外伤害保险合同纠纷一案，不服福建省尤溪县人民法院（2016）闽0426民初470号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新华保险公司尤溪支公司的委托代理人***，被上诉人***、原审被告凯盛公司的委托代理人***到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原审法院查明，一、原告***自2014年9月开始受雇于被告凯盛公司从事劳务工作，工资报酬为按时计酬。2015年5月11日上午9时许，原告***在尤溪县西滨镇七里村崩塌治理工程浇筑水泥时从11米高处坠地受伤。当日，原告***被送往尤溪县医院住院治疗。经诊断，伤情为：1.右肩锁关节脱位；2.双肺挫伤伴胸腔积液；3.多发性肋骨骨折；4.全身多发软组织挫伤；5.继发性肺结核，涂（未）初治。原告***住院治疗至2015年6月3日出院。××证明书中医嘱为：1.院外无负重患肢节功能锻炼，3个月内禁止患肢负重、剧烈运动；2.肋骨固定带固定6－8周，尽量多咳嗽排痰，如有发热、痰多等症状及时来院复诊；3.术后3个月返院复查患肢X线片，了解术后情况；4.1年后复查X片后根据病情返院取内固定；5.肺结核需于我院感染科或防疫站进一步治疗；6.门诊随诊。2015年9月11日，原告***委托福建恒正司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定。2015年9月12日，福建恒正司法鉴定所根据原告***伤情及《劳动能力鉴定－职工工伤与职业病致残等级分级》（GB／T16180-2006）九级23）和《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA／T1193-2014）10.31B）之规定作出法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：1.***的损伤评定为九级伤残；2.***的损伤误工期180天，护理期90天，营养期30天；3.***的损伤后续治疗费约8000元。二、原告***受伤住院和出院复查后共花费医疗费16774.83元（其中自费金额为3318.56元），交通费300元，伤残鉴定费700元。原告***受伤后已收到被告凯盛公司各项赔偿款计31000元。三、被告凯盛公司系自然人独资企业，主营工程咨询、造价咨询、房屋建筑工程、市政公用工程、土方工程、地、地质灾害治理工程等业务告新华保险公司尤溪支公司系股份有限公司分公司企业，主营个人或团体意外伤害保险、团体短期或长期健康保险等经中国保监批准的其他人身保险业务。2012年起被告新华保险公司尤溪支公司业务员***开始到被告凯盛公司推销保险业务，并于2014年7月11日再次到被告凯盛公司为其员工办理福利保障计划综合型II-基本计划A险种（保险合同号：886827429862），其中包含华平团体意外伤害保险（A）（B）、附加华裕意外住院津贴团体医疗保险、附加华丰意外伤害医疗保险（A），被保险人为被告凯盛公司10名员工，保费共计2400元，保险期间为：2014年7月11日零时起至2015年7月10日二十四时止。其中团体意外伤害保险保险金每份保额为150000元（法定节假日双倍支付），团体意外伤害保险条款载明每次意外伤害残疾保险金按下列公式计算给付：意外伤害残疾保险金＝该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例（九级伤残程度等级对应的给付比例为20%）；意外伤害医疗保险金每份为20000元，意外医疗保险金每次免赔额为100元，赔付比例为100%，保险计算公式为：意外伤害医疗保险金＝（每次意外伤害医疗费用－每次意外伤害免赔额）×赔付比例（其中医疗费是指同时在本合同保险责任范围内和社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用）；意外住院津贴保险金每份为50元／天，计算公式为：意外伤害住院津贴保险金＝每份日津贴额×份数×住院天数。被告凯盛公司向被告新华保险公司尤溪支公司缴纳了保费，被告新华保险公司尤溪支公司则给被告凯盛公司出具了发票及保险单。同日，被告凯盛公司按保险业务员的要求提供了10名被保险人员的身份证材料，2015年4月初被告凯盛公司向被告新华保险公司尤溪支公司申请变更部分被保险人，原告***即为变更后的被保险人，同月9日合同对变更后的被保险人开始生效。出险后，投保方向被告新华保险公司尤溪支公司作了报告，被告新华保险公司尤溪支公司于2015年8月11日对原告***作了理赔谈话记录，2015年11月3日被告新华保险公司尤溪支公司以不如实告知为由拒绝了出险人原告***理赔请求。四、原告***诉称：原告于2014年9月开始受雇于被告凯盛公司从事劳务工作，工资报酬为按时计酬。2015年5月11日上午9时许，原告在尤溪县西滨镇七里村崩塌治理工程浇筑水泥时从11米高处坠地受伤。当日，原告被送往尤溪县医院住院治疗。2015年9月12日经福建恒正司法鉴定所鉴定所鉴定为九级伤残。原告受雇于被告凯盛公司，其对原告的受伤负有不可推卸的赔偿责任。被告凯盛公司在被告新华保险公司尤溪支公司处投保了团体人身伤害险，原告系被保险人，被告新华保险公司尤溪支公司应在保险赔偿限额范围内负直接给付责任。故请求判令：1、被告凯盛公司应赔偿原告***医疗费16774.83元、误工费19524.54元、护理费10868.34元、住院伙食补助费690元、营养费900元、残疾赔偿金50600元、伤残鉴定费1600元、交通费300元、被抚养人生活费22111.8元、精神损害赔偿金10000元，后续治疗费8000元，合计141369.51元，并由被告新华保险公司尤溪支公司在保险理赔限额内对原告***的损失承担直接给付责任；2、本案诉讼费用由被告凯盛公司承担。诉讼中，原告***变更赔偿请求为：1.原告***要求被告新华保险公司尤溪支公司在保险理赔限额内对原告***的损失承担赔偿责任；2.除被告凯盛公司已支付原告***31000元赔偿款及在保险理赔限额内被告新华保险公司尤溪支公司应支付原告***的赔偿款外，原告***放弃要求被告凯盛公司承担其余的赔偿款项。 原审法院认为，作为投保人的被告凯盛公司与作为保险人被告新华保险公司尤溪支公司双方所签订的保险合同系双方自愿达成，合法有效，双方均应按约履行。本案中，原告***受雇于被告凯盛公司，双方已形成雇佣关系，原告***在雇佣活动中受伤，其损失应由被告凯盛公司负担，因该公司在被告新华保险公司尤溪支公司投保了团体意外伤害保险，原告***作为被保险人在保险期间发生保险合同约定的保险事故并导致伤残，故被告新华保险公司尤溪支公司作为保险人应当支付保险合同约定的意外伤害保险金、意外医疗保险金、意外伤害住院津贴保险金，其中意外伤害残疾保险金＝150000×20%＝30000元；意外医疗保险金＝（16774.83元－3318.56元－100元）×100%＝13356.27元；意外伤害住院津贴保险金＝23天×50元／天＝1150元，三项合计44506.27元，属被告新华保险公司尤溪支公司应赔偿原告***保险理赔范围，予以支持；《保险法》第十六条规定，投保人在投保时如果没有履行如实告知义务，保险人有权解除合同，该解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。作为保险人被告新华保险公司尤溪支公司在保险合同出险后未在合同除撤期间内行使合同解险权，其主张投保方被告凯盛公司未履行如实告知义务而拒绝理赔的理由不成立，不予支持。对于原告主张的后续治疗期间意外医疗保险金和意外伤害住院津贴保险金，其应在后续治疗后另行向被告新华保险公司尤溪支公司主张权利。除被告凯盛公司已支付原告***31000元赔偿款及在保险理赔限额内被告新华保险公司尤溪支公司应支付原告***的赔偿款外，原告***放弃要求被告凯盛公司承担其余的赔偿款项，属于当事人对自已民事权利的处分，其请求亦予以支持；原告***的其他诉讼请求，证据不足，不予支持。被告新华保险公司尤溪支公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，法院依法缺席审理和判决。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一、二款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司尤溪支公司于本判决书生效后十日内向原告***支付保险理赔款44506.27元；二、驳回原告***的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3127元，减半收取1564元，由被告福建省凯盛工程咨询有限公司负担492元，原告***负担1072元。 宣判后，新华保险公司尤溪支公司不服，向本院提起上诉。 上诉人新华保险公司尤溪支公司上诉称，被上诉人***是在距离地面约10余米高震动水泥柱时不小心从架子上摔到地面，与承保时告知职业为技术员（三类）不相符。被上诉人账单金额16553.61元，原审认定被上诉人医疗费16774.83元有误，鉴定意见书按照工伤标准评定不符合保险合同的约定。上诉人已就免除保险人责任条款进行标注、提示，且投保人在担保单位声明及授权部分盖章。根据《保险法》司法解释二第十一条、第十三条规定上诉人已履行提示和明确说明承义务，拒赔合法。请求撤销原判第一项，一、二审诉讼费由被上诉人承担。 被上诉人***答辩称，原审查明双方签订《保险合同》的险种、效力等相关问题。投保人在承保时告知被保险人职业，法律明确规定仅将投保人规定为义务主体，告知范围仅限于保险人询问范围。上诉人通过关系要求投保人在其保险公司投保，在填写《投保书》过程中，从未要求投保人和被保险人提供相关技术员资格证书等资料，且在核赔过程中故意损害被上诉人合法权益。请求驳回上诉，维持原判。 原审被告凯盛公司辩称，其已向上诉人尽到如实告知义务，即使存在可以解除合同的情况，根据保险法和保险合同规定，上诉人8月份做理赔笔录、11月份做出不理决定，超过一个月期限，原审判决正确。 经审理查明，各方当事人对原审判决查明的事实，除上诉人认为被上诉人***共花费医疗费16774.83元有误，上诉人收到***医疗费账单金额16553.61元。经审查被上诉人***向原审法院提交2015年6月至9月三张福建省医疗门诊收费票据，共计221.22元，加上上诉人收到***医疗费账单金额16553.61元［福建省尤溪县医院（城关）住院费用汇总清单］，与本案被上诉人***医疗费16774.83元相符。其他事实各方当事人对均无异议，对各方当事人无异议的事实，本院予以确认。 另查明，《华平团体意外伤害保险条款》6.12指定鉴定机构指本公司指定的伤残鉴定机构……。附表：人身保险伤残评定标准（行业标准），说明（1）本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级……。 本院认为，原审被告凯盛公司为员工被上诉人***购买上诉人新华保险公司尤溪支公司的《员工福利保障计划综合型》，保险期间：2014年7月11日零时起至2015年7月10日二十四时止的保险，与上诉人形成保险合同关系，系双方真实意思表示。2015年5月11日被上诉人在原审被告安排的工作中受伤尚在保险期间，出险后上诉人得知被上诉人出险职业与承保告知不相符，原审被告未履行如实告知义务，但未按《保险法》第十六条规定在合同除撤期间内行使合同解除权，应当按保险合同约定承担支付理赔款责任。上诉人主张被上诉人***出险职业与承保时告知职业不相符未履行如实告知义务，其已就免除保险人责任条款进行标注、提示拒赔合法的上诉理由，本院不予支持。经审查被上诉人***提交2015年6月至9月三张福建省医疗门诊收费票据共计221.22元，加上上诉人收到***医疗费账单金额16553.61元，与原审认定被上诉人***医疗费为16774.83元相符。上诉人提出被上诉人***账单金额16553.61元，原审认定被上诉人医疗费16774.83元有误的主张，本院不予支持。上诉人提出鉴定意见书按照工伤标准评定不符合保险合同的约定的主张，因被上诉人***提交医院诊断：被上诉人右肩锁关节脱、双肺挫伤伴胸腔积液、多发性肋骨骨折等伤情及鉴定意见评定的伤残等级，与《华平团体意外伤害保险条款》附表中的人身保险伤残评定标准所列伤情、伤残等级对照大致相当，故该上诉主张，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3127元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司三明中心支公司尤溪支公司负担。一审案件受理费按一审判决执行。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 代理审判员*** 二〇一六年七月十二日 书记员*** 附相关法条： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。”