青岛鑫精诚精密科技有限公司、中路财产保险股份有限公司青岛分公司等保险纠纷民事一审民事判决书

山东省青岛市黄岛区人民法院 民事判决书 （2021）鲁0211民初13924号 原告：青岛鑫精诚精密科技有限公司。 法定代表人：***，职务执行董事。 委托诉讼代理人：***，男，汉族，住山东省胶州市。系公司员工。 被告：中路财产保险股份有限公司青岛分公司。 负责人：***，职务总经理。 委托诉讼代理人：***，山东轩道律师事务所律师。 被告：山东中创盈通企业管理有限公司。 法定代表人：***，职务执行董事。 第三人：***，女，汉族，住吉林省辉南县。 原告青岛鑫精诚精密科技有限公司（以下简称为鑫精诚公司）与被告中路财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称为中路财保青岛分公司）、山东中创盈通企业管理有限公司（以下简称为中创盈通公司）及第三人***保险纠纷一案，本院于2021年6月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告鑫精诚公司的委托诉讼代理人***、被告中路财保青岛分公司的委托诉讼代理人***、被告中创盈通公司的法定代表人***、第三人***到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 鑫精诚公司向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告支付医疗费18510.82元、伤残赔偿金240000元、误工费18000元、护理费10000元，以上合计286510.82元；2.本案的诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，鑫精诚公司撤回对第三人***的起诉。事实与理由：第三人***为原告公司工作人员，原告经被告中创盈通公司在被告处购买了雇主责任险，后第三人***在原告处工作时受伤，原告为此支付了全部医疗费、伤残赔偿金等各项费用。原告为维护合法权益，诉至法院，望裁判如请。 中路财保青岛分公司辩称，原告并非是被保险人，诉讼主体不适格，事故发生后被告并未接到报案，无法确认事故的真实性，且根据投保单及保险条款医疗费应当扣除自费药，误工时间按照人身损害误工期、护理期、营养期评定规范规定并免赔五天，每日标准按照最低工资标准计算，护理费不属于保险赔偿范围，因伤残鉴定系原告单方委托作出，被告并未参与，被告不认可残疾赔偿金，被告申请对第三人的伤残等级进行鉴定。 中创盈通公司辩称，中创盈通公司已为第三人在中路财保青岛分公司处投保雇主责任险，并在事故发生后第一时间报案，中路财保青岛分公司应当按照保险合同履行赔偿义务。 ***述称，原告前期已经垫付相关费用，应该由中路财保青岛分公司赔偿给原告。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 1.2018年3月20日，原告（甲方）与被告中创盈通公司（乙方）签订《服务合作协议》，约定一、协议综述：合作实质是乙方仅是协助为甲方限定的代理人员提供商业保险流程服务，甲方委托乙方协助办理员工商业保险流程服务，其中包括且不限于名单整理、材料递交、工伤材料整理等。乙方与甲方员工不存在劳动关系，涉及到《劳动法》里规定的一切法律纠纷，均由甲方负责，乙方概不负责。二、投保名单对接：甲方每月30日前以邮件形式提交次月的代理人信息（内容包括：员工姓名、身份证号、工种、要求缴纳时间等为准。……九、2.本协议有效期壹年，甲乙双方盖章生效。 2.2020年被告中创盈通公司作为投保人在被告中路财保青岛分公司处投保雇主责任保险，《雇主责任保险投保单》载明：投保人和被保险人均系被告中创盈通公司。其中约定二、承保信息赔偿项目：死亡（伤残）每人责任限额80万；医疗费用每人责任限额20万，保险期间自2020年2月1日0时起至2020年2月29日24时止。特别约定：1.最高赔偿限额与企业依法实际应承担的赔偿金额，两者以低者为准；2.本保险单每次工伤事故每人医疗费用花费在500元以内的（含500元），保险人按照花费金额全额赔付给被保险人。医疗费用花费在500元以上的，赔付标准按照青岛市工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用核定赔付；3.发生雇员工伤、伤亡事故时，医疗费用赔付标准按照青岛市工伤保险规定的医疗费用报销标准确定（包含安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用；）……11.伤残最高赔偿限额特别约定的百分率：一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%。12.误工费用赔偿额度为住院期间150元/天，非住院期间100元/天，赔付天数由被保险人提供误工证明，保险人结合《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GATI193-2014规定核定赔付天数，最长365天，每次事故免赔5天。误工费赔偿金不计入死亡伤残限额。13.投保清单中的实际用工单位全部作为本保单的共同被保险人。……四、投保人声明投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。《中路财产保险股份有限公司青岛分公司雇主责任保险（2018）版条款》约定：保险责任第三条（二）伤残赔偿金依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额。……（四）误工费用被保险人雇员暂时丧失工作能力持续五天以上（不包括五天）的，经医院证明，对于超过五天期间的误工损失按当地最低工资标准赔偿误工费用，赔偿公式为：当地最低月工资标准/30×（实际暂时丧失工作能力天数-5天），最长赔付天数为365天。该雇员在评定伤残等级后，本理赔责任终止。……责任免除第六条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（七）国家基本医疗保险和工伤保险药品目录之外的医疗费用以及工伤保险诊疗项目及住院服务标准范围之外的医疗费用；……(九)住院期间的陪护费、伙食费、取暖费、空调费……附录二：伤残等级赔偿比例表伤残等级八级，赔偿比例20%。 3.2020年3月12日，原告与第三人***签订《劳动合同》，第三人***在原告处从事操作工工作，劳动合同期限自2020年3月12日至2023年3月11日。 4.2020年4月30日，被告中创盈通公司向被告中路财保青岛分公司递交《批改申请书》，载明“被保险人山东中创盈通企业管理公司险种雇主责任险保单号码20237040034201900××××中路财产保险股份有限公司青岛分公司，鉴于上述保险单项下内容发生变更，特此申请批下金额：因客户要求，批减3377人，增加雇员3298人，保险期限为2020年5月1日0时起至2020年5月31日21时，详见附后清单”。被告中创盈通公司提交的清单中包括本案第三人***（清单序号：1032、雇员姓名：***、雇员工种：冲压工、企业名称：青岛鑫精诚精密科技有限公司）。 5.2020年5月25日，第三人***因右手挤压伤到胶州民安医院住院治疗44天，入院诊断：右手外伤术后，出院诊断：右手外伤术后。第三人***因右手外伤共花费医疗费18510.82元。庭审中，原告与被告中路财保、中创盈通公司均认可上述医疗费中应剔除自费药金额为7180.78元，且均认可***住院时间为44天，误工期（包括住院期）为60-90天。 6.2020年12月31日，原告（甲方）与第三人***（乙方）签订《工伤赔偿协议书》，1.双方确认：乙方为甲方雇佣的劳务人员，在工作过程中受伤，甲方为其垫付了全部医疗费用，乙方予以认可。2.双方协商：因乙方已过退休年龄，无法缴纳社会保险，甲方为其投保了雇主责任保险，考虑到乙方当下的难处，甲方前期为乙方垫付各项赔偿，甲方向乙方支付一次性伤残赔偿金240000元（经鉴定为八级伤残）；误工费18000元；护理费10000元，合计人民币268000元。以上费用甲方通过现金或转载方式向乙方支付。乙方确认在收到该全部款项后，向乙方出具收到凭证。……4.因该赔偿费用由甲方前期垫付，乙方应积极配合甲方完善保险理赔相关事宜，保险公司所赔付的伤残等费用归甲方所有，乙方认可并同意保险公司理赔款全部归甲方。同日，第三人***向原告出具《收到条》确认收到原告一次性伤残赔偿金240000元、误工费18000元、护理费10000元。庭审中，第三人***自认已实际收到原告支付的268000元。 7.庭审中，原告提交青岛青大司法鉴定所出具的法医鉴定意见书，拟证明***受伤处造成伤残等级8级的事实。被告中路财保青岛分公司质证称该鉴定意见书系原告单方进行鉴定的，对鉴定结论不予认可，申请重新鉴定。根据被告中路财保青岛分公司的申请，本院依法委托潍坊盛泰司法鉴定所对第三人***伤残等级进行鉴定，该鉴定所于2021年8月26日出具司法鉴定意见书，认定***之伤构成八级伤残。被告中路财保青岛分公司支出鉴定费1300元。 原告提交网上保险申请登记记录一份，拟证明原告通知被告中创盈通公司***受伤一事，由被告中创盈通公司向被告中路财保青岛分公司及时网上登记信息。被告中路财保青岛分公司质证称对该证据的真实性无异议，***是我司员工，邮箱也是中路财保青岛分公司的邮箱，该邮件被告中路财保青岛分公司确实收到了，但是该邮件中仅有对方自己拍摄的照片，没有理赔材料，后期也没有向被告中路财保青岛分公司提供材料理赔，该证据无法证明事故的真实性。被告中创盈通公司质证称对上述证据无异议，中创盈通公司向中路财保青岛分公司发送报案邮件的邮箱号就是中路财保青岛分公司专用的企业邮箱，中创盈通公司向被告中路财保青岛分公司代交***的理赔材料时，中路财保青岛分公司也没有否认没有向保险公司报过案。 本院认为，中创盈通公司与中路财保青岛分公司在自愿、协商一致的基础上订立的保险合同真实有效且依法成立。《雇主责任保险投保单》特别约定投保清单中的实际用工单位全部作为本保单的共同被保险人。原告系投保清单中雇员***的实际用工单位，且第三人***与原告签订《工伤赔偿协议书》原告已实际支付第三人***赔偿款268000元，第三人***同意保险公司所赔付的伤残等费用归原告所有，故原告诉讼主体适格。中路财保青岛分公司抗辩称无法确认涉案事故的真实性，本院认为，***系鑫精诚公司操作工，结合***的住院病历及原告提交网上保险申请登记记录等证据，可以认定***在原告处工作时受伤的事实，故对中路财保青岛分公司的抗辩意见，本院不予采信。事故发生在保险期内，中路财保青岛分公司应在保险责任范围内对原告承担保险理赔责任。 关于医疗费。原告因第三人***受伤支付医疗费18510.82元，根据中路财产保险股份有限公司青岛分公司雇主责任保险（2018）版条款第六条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（七）国家基本医疗保险和工伤保险药品目录之外的医疗费用以及工伤保险诊疗项目及住院服务标准范围之外的医疗费用约定，原告及被告中路财保青岛分公司中创盈通公司共同认可应剔除自费药金额为7180.78元。故被告中路财保青岛分公司应支付原告医疗费11330.04元。 关于伤残赔偿金。经本院委托鉴定，潍坊盛泰司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认定第三人***白之伤构成八级伤残。被告中路财保青岛分公司虽主张该报告鉴定等级高于实际伤情，但未提交有效证据予以证明，本院对被告中路财保青岛分公司该项主张不予采信。被告中路财保青岛分公司主张根据保险条款附录二伤残等级赔偿比例表八级伤残赔偿比例为20%。但根据《雇主责任保险投保单》特别约定11.伤残最高赔偿限额特别约定的百分率：一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%，被告中路财保青岛分公司未举证证明保险条款与特别约定内容不一致时优先适用保险条款内容，故本院认为***构成八级伤残的伤残赔偿金应为240000元（800000元×30%），故被告中路财保青岛分公司应赔偿原告伤残赔偿金240000元。 关于误工费。原告及被告中路财保、山东中创盈通公司且均认可***住院时间为44天，误工期（包括住院期）为60-90天。综合***伤情等情况本院认为***误工期（包括住院期间）应为75天为宜。虽然保险条款约定误工费用按照当地最低工资标准赔付，但根据《雇主责任保险投保单》特别约定12.误工费用赔偿额度为住院期间150元/天，非住院期间100元/天，赔付天数由被保险人提供误工证明，保险人结合《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GATI193-2014规定核定赔付天数，最长365天，每次事故免赔5天，被告中路财保青岛分公司未举证证明保险条款与特别约定内容不一致时优先适用保险条款内容，故本院认为***住院期间的误工费应为5850元[（44天-5天）×150元/天]，***出院后的误工费应为3100元[（75天-44天）×100元/天]。被告中路财保青岛分公司应支付原告误工费共计8950元（5850元+3100元）。 关于护理费。根据保险条款第六条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……(九)住院期间的陪护费、伙食费、取暖费、空调费，原告主张被告中路财保青岛分公司支付护理费10000元于法无据，本院不予支持。 原告主张被告中创盈通公司承担上述赔偿责任没有事实及法律依据，本院不予支持。原告自愿撤回对第三人***的起诉，系对自己民事权利的处分，不违反法律规定，本院予以准许。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十五条规定，判决如下： 一、被告中路财产保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起十日内支付原告青岛鑫精诚精密科技有限公司医疗费11330.04元、伤残赔偿金240000元、误工费8950元，以上共计260280.04元； 二、驳回原告青岛鑫精诚精密科技有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取2799元（原告已预缴），由原告负担197元，被告中路财产保险股份有限公司青岛分公司负担2602元。被告中路财产保险股份有限公司青岛分公司负担部分应在本判决生效之日起十日内直接支付给原告。 如不服本判决，应在判决书送达之日起十五日内通过网上上诉(登录山东法院电子诉讼服务平台，登录地址：lsfwpt.sdcourt.gov.cn:7865)，并向本院递交书面上诉状正本1份，按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉费，上诉于山东省青岛市中级人民法院。逾期未缴纳上诉费的，视为未上诉。 判决生效后，权利人申请强制执行的期限为2年。 审判员*** 二〇二一年十一月六日 书记员***