凌晨与泰兴市社会保险管理处行政给付一审行政判决书

江苏省泰州医药高新技术产业开发区人民法院 行政判决书 （2017）苏1291行初77号 原告凌晨，性别××年××月××日生，××族。 委托代理人***，性别，××族，住泰兴市。 被告泰兴市社会保险管理处，住所地泰兴市大庆西路**。 法定代表人***，主任。 委托代理人（特别授权）***，江苏银杏树律师事务所律师。 第三人江苏凯力克钴业股份有限公司，，住所地泰兴市经济开发区滨江北路** 法定代表人***。 原告凌晨诉被告泰兴市社会保险管理处（以下简称泰兴市社保处）、第三人江苏凯力克钴业股份有限公司（以下简称凯力克公司）行政给付纠纷一案，于2017年2月27日向本院提起行政诉讼。本院于当天立案后，于2017年3月3日向被告泰兴市社保处、第三人凯力克公司送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2017年4月20日公开开庭审理了本案。原告凌晨及其委托代理人***，被告泰兴市社保处出庭负责人***、委托代理人***到庭参加诉讼。第三人凯力克公司经本院合法传唤，无正当理由未到庭参与诉讼。本案现已审理终结。 原告凌晨于2016年10月9日向被告泰兴市社保处提出申请，要求被告向其支付一次性伤残补助金26115.32元以及一次性工伤医疗补助金98000元。2016年6月14日，被告泰兴市社保处向原告作出答复，内容为：“根据《中华人民共和国工伤保险条例》（以下简称《工伤保险条例》）及《工伤保险经办规程》的规定，凡参保人员申请工伤相关待遇应提供工伤认定决定书、劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论等材料。由于原告的申请材料中未能提供劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，而是替代以司法鉴定通知书，不符合《工伤保险经办规程》的相关规定，原告所申请的一次性伤残补助金及一次性工伤医疗补助金不能支付，请严格按规定提供材料，申领相关待遇。” 原告凌晨诉称，原告于2010年4月29日体检合格进入第三人公司上班，每月平均工资2374.12元，2010年6月底在第三人公司车间上班时吸入了氯气和二氧化硫，再加上空气污染中烟尘的作用，催化二氧化硫形成毒性很强的硫酸气体，进入体内破坏了酶的活性，影响了糖和蛋白质的代谢，引起糖尿病疾病的性功能障碍，经泰兴市人民医院诊断为二型糖尿病，糖尿病性肾病，糖尿病性神经病变，急性会厌炎，上呼吸道感染，念球菌性皮炎，原告多处治疗，至今仍未康复。2012年8月2日被诊断为职业病，泰兴市人力资源和社会保障局于2012年8月15日认定为工伤，2012年11月22日，泰州市劳动能力鉴定委员会对原告的劳动能力进行鉴定，认为原告劳动能力障碍程度达不到等级，2013年2月28日，原告又多次申请复核鉴定，泰兴市人力资源和社会保障局工伤科竭力阻止原告申请符合条件，并不提供相关鉴定材料，所以未作出复核的鉴定结论。2014年6月，原告诉至泰兴市人民法院，在审理过程中，南京金陵司法鉴定所接受法院委托对原告鉴定，但该所不具有性功能障碍鉴定的资质，2015年7月20日，金陵司法鉴定所作出未达到伤残等级而存在因果关系的鉴定意见书。泰兴市人民法院在2015年4月17日委托南京金陵男科医院司法鉴定所对原告性功能有无障碍及程度进行鉴定，同年5月4日，该所作出原告“存在性功能障碍、阴茎勃起功能障碍”的司法鉴定意见。2015年9月8日，根据南京金陵男科医院司法鉴定所的鉴定意见，泰兴市人民法院再次委托南京金陵司法鉴定所以工伤标准进行伤残鉴定，该所于2015年9月25日作出“牙齿脱落两个以上构成十级伤残、性功能障碍损伤构成八级伤残”的鉴定意见。2016年6月13日，原告提起行政诉讼，要求被告向原告支付各项待遇130736.32元，2016年9月28日庭审中，经法院协调被告同意向原告支付相关待遇，原告撤回起诉。但在原告2006年10月9日提出书面申请后，被告拒绝向原告支付相关款项。请求法院依法判决被告支付原告一次性伤残补助金26115.32元、一次性工伤医疗补助金98000元，住院伙食补助费1800元，交通费4000元，餐饮费821元，上述合计130736.32元。 原告凌晨向本院提交了以下证据：1.2006年10月9日原告的申请书；2.工伤认定决定；3.南金男鉴[2015]性鉴字第28号司法鉴定意见书；4.宁金司[2015]临鉴字第1572号法医临床鉴定意见及补充意见书;5.泰兴市人民法院（2015）泰民初字第1597号民事判决书;6.2012年5月24日第三人发给原告的终止劳动通知书以及2012年6月14日第三人出具的解除劳动关系的证明;7.原告失业登记证;8.银行卡明细，证明第三人赔偿给原告的赔偿明细；9.原告社保卡复印件；10.被告于2016年10月14日作出的答复意见。 被告泰兴市社保处辩称，被告不予支付上述工伤保险待遇行为合法，《工伤保险经办规程》第五十五条规定“工伤职工经劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级和护理等级后，用人单位应办理劳动能力鉴定登记，提供以下证件和材料：（一）劳动能力鉴定结论书；（二）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料”，第五十六条规定“业务部门核查工伤职工的参保缴费情况，审核用人单位提供的证件与资料，核对工伤认定事实与事故备案是否相符，对符合相关条件的职工确认领取工伤待遇资格，进行工伤登记”，第六十八条规定“业务部门根据劳动能力鉴定结论、工伤职工本人工资或统筹地区上年度职工月平均工资，核定一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费。工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系时，业务部门根据解除或终止劳动关系的时间和伤残等级，按照省、自治区、直辖市人民政府制定的标准核定一次性工伤医疗补助金”，根据上述规定，工伤职工申领“一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金”最重要的资料是劳动能力鉴定结论书，而本案原告未能提交该资料。对于原告主张的交通、食宿费用待遇，因为用人单位并未在业务部门窗口提交材料申请给付，仅仅是原告在信访中主张，被告也给予了答复，如果用人单位按照《工伤保险经办规程》规定提供材料，被告将按规定核定其医疗待遇。原告要求根据司法鉴定机构出具的司法鉴定意见书认定的伤残鉴定结论领取工伤保险待遇没有法律依据。综合以上两点，原告凌晨依据伤残等级鉴定结论要求领取一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金的要求不符合规定，而用人单位未按照《工伤保险经办规程》规定，向被告提交享受工伤医疗待遇的材料，被告无法支付原告医疗待遇，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 被告泰兴市社保处提交了以下证据、依据： 一、证据： 1.被告所作的答复意见； 2.泰州市劳动能力鉴定委员会于2012年11月22日作出的劳动能力鉴定结论通知书及送达回证。 二、依据： 1.《工伤保险条例》第25条、26条，主要证明法律对于劳动能力鉴定是由设区的市级劳动鉴定委员会进行鉴定，如果对其鉴定结论不服的，向省级劳动鉴定委员会提出再次鉴定申请，省级的鉴定结论是最终的鉴定结论；2.《工伤保险经办规程》第55条，工伤职工经劳动鉴定委员会鉴定后，由用人单位办理劳动能力鉴定登记，办理主体是用人单位，另外提供材料第一项就是劳动能力鉴定结论书；3.《工伤保险经办规程》第56条，业务部门对用人单位提供的证据资料进行审核，对符合相关条件的职工，确认领取工伤待遇资格，进行工伤登记，本案原告不符合上述条件，我们不能为其进行工伤登记；4.《工伤保险经办规程》第68条，业务部门根据劳动能力鉴定结论以及其他的情况核定一次性伤残补助金，一次性工伤医疗补助金;5.《工伤保险经办规程》第61条规定，对于医疗费由用人单位申报，本案中原告的用人单位没有申报，原告的申请书中也没有提出要求支付医疗费、交通食宿费待遇的申请，《江苏省实施办法》中第20条、《泰州市工伤保险管理办法》第30条对上述法律法规的细化，精神是一致的。 第三人凯力克公司未作答辩亦未举证。 经举证质证，原、被告对对方证据、依据的真实性均无异议，但被告对原告证据4的证明目的不予认可，认为不能作为申请给付的依据，原告对被告证据中泰州市劳动能力鉴定委员会的鉴定结论不予认可。 本院对上述证据认证如下：原、被告双方的证据客观真实、来源合法，可作为本案认定事实的依据。 经审理查明，2010年4月29日，原告凌晨与被告凯力克公司签订《全日制劳动合同书》一份，原告进入被告公司工作，岗位是操作工。被告凯力克公司为原告凌晨办理了工伤保险。2010年6月，原告凌晨在东湿法车间上中班时，吸入氯气，住院观察了几天。2012年2月19日，原告凌晨在上班过程中，吸入二氧化硫气体。2012年2月25日至4月2日，凌晨在泰兴市人民医院住院治疗，出院诊断：2型糖尿病、糖尿病性肾病、糖尿病性神经病变、急性会厌炎、上呼吸道感染、念珠菌性皮炎。出院医嘱：外出进一步诊治。后凌晨到上海交通大学附属仁济医院接受门诊治疗。2012年6月凌晨又在南京南京总医院接受门诊治疗。在此期间，被告凯力克公司支付了凌晨的医疗费用，并按工伤工资标准发放凌晨的工资。 2012年8月2日，泰州市疾病预防控制中心针对凌晨的受伤，出具职业病诊断证明书，诊断结论为职业性急性二氧化硫轻度中毒。处理意见：治愈后可恢复工作。2012的8月15日，凌晨的伤情经泰兴市人力资源和社会保障局认定为工伤。2012年11月22日，泰州市劳动能力鉴定委员会对凌晨的伤情作出鉴定结论，评定其劳动能力障碍程度为达不到等级。 2012年12月25日，凯力克公司与凌晨解除劳动合同。此后，凌晨就工伤赔偿事宜向泰兴市信访局信访，2013年1月24日，在泰兴市××镇人民调解委员会的主持下，凯力克公司（甲方）与凌晨（乙方）达成调解协议，并按约履行。2014年5月20日，凌晨以凯力克公司为被告，以人身损害赔偿为由诉至泰兴市人民法院[案号（2014）泰虹民初字第0441号]。在该案审理过程中，该院根据凌晨的申请启动司法鉴定程序，对其是否患有2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病性神经病变、性功能障碍，以及上述病症与氯气、二氧化硫中毒之间存在的因果关系，以及伤残等级等事项进行鉴定。2015年7月20日，南京金陵司法鉴定所出具宁金司[2015]临鉴字第1572号司法鉴定意见书，确认凌晨患有2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病性神经病变、性功能障碍病，并确认上述病症与氯气、二氧化硫中毒存在间接因果关系（轻微作用，）参与度以5%—15%为宜。但认为原告未达成伤残等级。后原告提出异议，并坚持要求按照工伤标准对其相关损失进行鉴定、确认。2015年9月25日，南京金陵司法鉴定所出具编号为宁金司[2015]临鉴字第1572号司法鉴定意见书的补充鉴定意见书，认为被鉴定人凌晨遗留性功能障碍构成八级伤残；其牙齿脱落2个以上构成十级伤残。余伤未达成伤残等级。参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第4.2条的规定，被鉴定人凌晨的损伤构成八级伤残。泰兴市人民法院认为因工伤事故遭受人身损害，劳动者向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理，故作出（2014）泰虹民初字第0441号民事裁定书，裁定驳回原告起诉。 此后，原告凌晨向泰兴市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求享受工伤保险待遇。该委员会于2015年11月3日作出泰兴劳人仲不字[2015]第34号不予受理通知书。原告不服，即诉至泰兴市人民法院。审理过程中，泰兴市人民法院先后委托了江苏省劳动能力鉴定委员会、扬州市劳动能力鉴定委员会、泰州市劳动能力鉴定委员会对凌晨的劳动能力障碍程度进行鉴定，三家单位均表示不接受鉴定。泰兴市人民法院于2016年1月19日作出（2015）泰民初字第1597号民事判决，其中有关凌晨主张的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费、交通费、餐饮费之诉讼请求，认为凌晨受伤时凯力克公司为其缴纳了工伤保险，依照《工伤保险条例》的规定，该请求赔偿的项目应从工伤保险基金支付，由原告及凯力克公司依法定程序，向泰兴市社会保险管理处提供相关手续，申领相关赔偿项目；同时判决被告江苏凯力克钴业股份有限公司自本判决生效之日起10日内一次性支付原告凌晨一次性伤残就业补助金30000元、停工留薪期护理费6000元、司法鉴定费及指定医院检查费12467.1元等合计人民币36467.1元。 原告于2016年7月26日诉来本院，后于2016年9月29日撤回起诉。2016年10月9日，原告凌晨向被告泰兴市社保处提出书面申请，要求被告向其支付一次性工伤伤残补助金26115.32元以及一次性工伤医疗补助金98000元。2016年10月14日，被告泰兴市社保处向原告作出答复，认为原告申请时提交的材料不符合规定，拒绝了原告的支付申请。原告于2017年2月27日诉来本院。 本案争议焦点在于被告泰兴市社保处拒绝原告要求由工伤保险基金向其支付相关待遇的证据、依据是否充分。现评述如下： 《社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”故为原告审核工伤保险待遇并支付是被告泰兴市社保处的法定职责。 就原告主张的住院伙食补助费、交通费、餐饮费等医疗待遇和一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金的伤残待遇分别评述如下。 一、《工伤保险经办规程》第五十四条规定，职工发生事故伤害或按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，经社会保险行政部门认定工伤后，用人单位应及时到业务部门办理工伤职工登记，填写《工伤职工登记表》（表5-2），并提供以下证件和资料：（一）居民身份证原件及复印件；（二）认定工伤决定书；（三）工伤职工停工留薪期确认通知；（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。第五十六条规定，业务部门核查工伤职工的参保缴费情况，审核用人单位提供的证件与资料，核对工伤认定事实与事故备案是否相符，对符合相关条件的职工确认领取工伤待遇资格，进行工伤登记。该规定第六十一条至第六十五条规定了医疗待遇审核流程，其中《工伤保险经办规程》第六十四条规定，工伤职工住院治疗的，业务部门根据统筹地区人民政府规定的伙食补助费标准及工伤职工的住院天数，核定住院伙食补助费。业务部门批准到统筹地区以外就医的，根据统筹地区人民政府规定的交通、食宿费标准，核定交通、食宿费用。 根据上述规定，原告主张的医疗待遇需以用人单位的申报作为基础，而本案原告未能提交证据证明第三人凯力克公司向被告进行申报或者原告本人向被告提出申请，现原告直接向本院起诉被告要求给付其医疗待遇，该部分起诉不符合行政诉讼受理条件，依法应予驳回。 二、《工伤保险经办规程》第六十八条规定，业务部门根据劳动能力鉴定结论、工伤职工本人工资或统筹地区上年度职工月平均工资，核定一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费。工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系时，业务部门根据解除或终止劳动关系的时间和伤残等级，按照省、自治区、直辖市人民政府制定的标准核定一次性工伤医疗补助金。 本案被告泰兴市社保处拒绝原告支付申请的理由在于其提交申请材料中未包含劳动能力鉴定结论，而替代以司法鉴定结论，本院认为原告的主张不能成立，理由有以下三点： 1.《工伤保险条例》第二十一条、第二十三条、第二十五条规定分别规定：“职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定”；“劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料”；“设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论；必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人”。 上述规定表明，申请劳动能力鉴定是工伤职工的法定权利，且只有劳动能力鉴定委员会才是对工伤职工的劳动能力进行鉴定的唯一法定机构。 2.《工伤保险条例》第二十六条规定：“申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论”。 根据上述规定，如果对劳动能力鉴定结论不服，只能向上一级劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请，上一级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论，对工伤职工、用人单位都具有约束力，不可提起行政复议和行政诉讼，法院在审理工伤损害赔偿案件时同样应当遵守这一规则，不能以其他司法机构来替代劳动能力鉴定委员会，或者改变劳动能力鉴定委员会的鉴定结论。 3.原告向被告提交的宁金司[2015]临鉴字第1572号法医临床鉴定意见及补充意见书，作出的司法鉴定机构为南京金陵司法鉴定所，其司法鉴定许可证载明的业务范围并不包含劳动能力鉴定，该司法鉴定所不具备劳动能力鉴定的资质，其作出的鉴定结论亦不能作为原告申请给付的依据。 此外，原告在认定为工伤后，泰州市劳动能力鉴定委员会依据法定程序已于2012年11月22日作出泰兴劳鉴通(2012)第384号劳动能力鉴定结论书，评定原告的劳动能力障碍程度为达不到等级。 综上，被告泰兴市社保处认定原告提交的申请材料不符合法定规定，进而拒绝原告行政给付请求所作处理符合法律规定，本院对原告要求确认被告拒绝给付行为违法、并判令被告向原告进行给付的诉讼请求依法不予支持。 据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第三条第（一）项之规定，判决如下： 一、驳回原告凌晨要求被告泰兴市社会保险管理中心向其支付一次性工伤伤残补助金26115.32元、一次性工伤医疗补助金98000元的诉讼请求； 二、驳回原告主张被告泰兴市社会保险管理中心向其支付住院伙食补助费1800元、交通费4000元、餐饮费821元的起诉。 案件受理费50元，由原告凌晨负担（已预交）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费50元。[通过银行交纳上诉费时须如实填写以下内容：①上诉人姓名，填写上诉人本人的姓名或者名称，而非代理人、经办人的姓名；②汇入单位：江苏省泰州市中级人民法院；③汇入银行：农业银行泰州市海陵支行；④账号：10×××68；⑤行号：103312820114；⑥款项：上诉费；⑦一审案号；⑧编码：112001。] 审判长*** 人民陪审员*** 人民陪审员*** 二〇一七年七月二十七日 书记员*** 附法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释》 第三条有下列情形之一，已经立案的，应当裁定驳回起诉： （一）不符合行政诉讼法第四十九条规定的； （二）超过法定起诉期限且无正当理由的； （三）错列被告且拒绝变更的； （四）未按照法律规定由法定代理人、指定代理人、代表人为诉讼行为的； （五）未按照法律、法规规定先向行政机关申请复议的； （六）重复起诉的； （七）撤回起诉后无正当理由再行起诉的； （八）行政行为对其合法权益明显不产生实际影响的； （九）诉讼标的已为生效裁判所羁束的； （十）不符合其他法定起诉条件的。 人民法院经过阅卷、调查和询问当事人，认为不需要开庭审理的，可以迳行裁定驳回起诉。