苗旺、中国大地财产保险股份有限公司内蒙古分公司等民事一审民事判决书

内蒙古自治区五原县人民法院 民事判决书 （2023）内0821民初2121号 原告：***，男，1992年1月10日出生，汉族，公司员工，住五原县。 委托诉讼代理人：***，系内蒙古蒙正律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司内蒙古分公司。住所地：内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区腾飞路腾飞大厦 D座2层一4层。 统一社会信用代码：91150100772201777F。 负责人：***,系公司经理。 委托诉讼代理人：***，系公司员工。 第三人：内蒙古隆兴昌环保建材科技有限公司。住所地：内蒙古自治区巴彦淖尔市五原县隆兴昌镇东牛犋村一社。 统一社会信用代码：91150821MA0MYL245N。 负责人：***，系执行董事、经理。 委托诉讼代理人：***，系公司员工。 原告***与被告中国大地财产保险股份有限公司内蒙古分公司、内蒙古隆兴昌环保建材科技有限公司保险合同纠纷一案，本院于2023年6月24日案受理后，依法适用简易程序，并公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人***，被告中国大地财产保险股份有限公司内蒙古分公司委托诉讼代理人***，内蒙古隆兴昌环保建材科技有限公司委托代理人***到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告向原告给付意外伤残保险金150000元(500000×30％)。2、依法判令被告向原告给付意外医疗保险金22331.95元〔(28014.94-100元)×80％=22331.95元)〕。3、依法判令被告向原告给付意外住院补贴保险金6400元〔(10天-3天+60天-3天)×100元/天=6400元)，以上合计178731.95元。4、本案的诉讼费、鉴定费等由被告承担。事实与理由，2023年3月9日，申请人因所受意外伤害提请诉前伤残程度鉴定。2023年4月4日，巴彦淖尔市羽禾司法鉴定所作出巴羽司法鉴定所（2023)临鉴字第200号《司法鉴定意见书》。鉴定意见为：被鉴定人***评定为八级伤残。案涉《大地团体人身意外伤害保险》合同约定，保险人按伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。依据该约定，申请人作为被保险人的保险金额为500000元。据此，被申请人应向申请人给付意外伤残保险金150000元。申请人现依据鉴定意见并结合本案的实际情况，根据《民事诉讼法》第五十四条等相关法律规定，特向法院提出如上申请，恳请法院予以准许。 被告中国大地财产保险股份有限公司内蒙古分公司辩称，原告所在单位内蒙古隆兴昌环保建材科技有限公司在我公司购买大地团体人身意外伤害保险，事故发生在保险期内。案涉保险合同的伤残鉴定评定标准的约定属于保险责任的约定，并非责任免除的约定，是第三人公司与我公司在平等的基础上，根据双方真实的意思表示签订的合同的约定，我公司坚持按照合同约定的伤残评定标准进行评定，对鉴定意见不认可。 第三人内蒙古隆兴昌环保建材科技有限公司述称，我公司向20名员工在被告保险公司处购买人身意外保险。***是我公司雇佣的员工，原告在工作期间被机器绞伤左手部并受伤。原告的损失由保险公司承担。 本院经审理认定事实如下：2022年8月20日上午10时许，原告***在第三人内蒙古隆兴昌环保建材科技有限公司处工作时，不慎被机器绞伤左手。经本院委托司法鉴定，鉴定机构依据《人体损伤致残程序分级》规定，评定原告的损伤构成八级伤残。 第三人内蒙古隆兴昌环保建材科技有限公司为20名员工（包括本案被保险人***），在被告中国大地财产保险股份有限公司内蒙古分公司处承保了大地团体人身意外伤害保险，意外伤害每人保险金50万元，意外医疗每人保险金5万元，意外住院补贴每人保险金100元/日*90天，保险期间为2022年5月12日至2023年5月11日。双方特别约定，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日以该意外直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处伤残的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付。本起事故发生在保险期间内。原告的合理性损失为：意外伤残保险金150000元，意外医疗保险金22331.95元，意外住院补贴保险金6300元，合计178631.95元。 上述事实有原被告陈述、大地团体人身意外伤害保险投保单、保险单、司法鉴定意见书、鉴定费发票、住院病历、住院票据等证据在案印证，本院予以确认。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险义务关系的协议，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，第三人在被告保险公司处承保了团体人身意外保险，原告作为被保险人享有保险利益，原告的身体因意外受到损害后，被告保险公司应当按照约定给付原告保险金。双方争议的焦点问题是评定伤残时是适用《人身保险伤残评定标准及代码》还是《人体损伤致残程序分级》，被告保险公司提供了有第三人法定代表人签字盖章的投保单，认为案涉保险合同的伤残鉴定评定标准的约定属于保险责任的约定，并非责任免除的约定，且保险人对保险合同内容已尽到了提示说明义务。本院认为，适用《人身保险伤残评定标准及代码》有其特定的内容规范，与《人体损伤致残程序分级》有着不同的规范要求，被告保险公司未能提供证据证明对《人身保险伤残评定标准及代码》的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明的事实，故该约定不发生法律效力，应当按照有利于原告的《人体损伤致残程序分级》确定的伤残等级赔付原告的损失。原告合理的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告中国大地财产保险股份有限公司内蒙古分公司于判决生效后15日内赔付原告***保险金178631.95元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3874元，减半收取1937元，鉴定费990元，合计2927元，由被告中国大地财产保险股份有限公司内蒙古分公司负担2926元，由原告***负担1元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于巴彦淖尔市中级人民法院。 审判员*** 二〇二三年七月五日 书记员*** 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者打到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十条保险合同是投保人与保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。