某某、中国太平洋财产保险股份有限公司台州中心支公司等人身保险合同纠纷一审民事判决书

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台州市椒江区人民法院

民事判决书

（2022）浙1002民初158号

原告：甘乐明，男，1998年8月7日出生，汉族，住江西省丰城市。

委托诉讼代理人：郑振岳，浙江金瓯律师事务所律师。

委托诉讼代理人：林小景，浙江金瓯律师事务所律师。

被告：中国太平洋财产保险股份有限公司台州中心支公司，住所地浙江省台州市东平路436号、442号、444号、446号。

负责人：徐俊，该公司总经理。

委托诉讼代理人：洪峰，男，该公司工作人员。

委托诉讼代理人：金则霖，男，该公司工作人员。

第三人：宝佳建筑规划设计有限公司，住所地陕西省西安市经济技术开发区凤城四路一号陕西移动综合楼902室。

法定代表人：陈德宝，该公司执行董事。

委托诉讼代理人：吴先洲，男，该公司工作人员。

原告甘乐明与被告中国太平洋财产保险股份有限公司台州中心支公司（以下简称太平洋台州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2022年1月7日立案后，依法适用简易程序审理。因与本案存在法律上的利害关系，本院依职权通知宝佳建筑规划设计有限公司（以下简称宝佳公司）作为第三人参加诉讼。本院于2022年4月21日对本案公开开庭进行了审理。原告甘乐明的委托诉讼代理人郑振岳、被告太平洋台州支公司的委托诉讼代理人洪峰、金则霖、第三人宝佳公司的委托诉讼代理人吴先洲到庭参加诉讼。原告甘乐明申请的证人甘安明、杨大米出庭陈述。本案经当事人庭外和解未果，现已审理终结。

甘乐明向本院提出诉讼请求：判令太平洋台州支公司支付甘乐明意外伤害险保险金200000元、意外伤害医疗保险金28510.98元、意外伤害住院津贴保险金3000元，共计保险理赔款231510.98元。事实和理由：华意空间店展位装修工程由宝佳公司承建，工程地址在温州市瑞安市飞云街道红星美凯龙二楼B8090。2021年5月13日，宝佳公司就上述工程向太平洋台州支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款），保额1000000元／人，附加团体短期意外伤害医疗保险，保额60000元／人，附加团体意外伤害住院津贴保险，保额200元／天。保单载明：意外医疗每人每次事故扣除0免赔额后按90％比例给付，意外住院津贴每人每次事故免赔0天；保险期间为2021年5月14日0时起至2021年11月14日0时止，被保险人数共20人。建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）载明：人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，残疾程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。甘乐明系华意空间店展位装修工程的装修木工。2021年5月25日15时许，甘乐明在瑞安市华意空间店（瑞安市华意品上家居用品经营部）装修时被电锯锯伤左手，随即被送至瑞安市人民医院就医。后2021年5月25日至6月9日，甘乐明在温州市医科大学附属第二医院住院15天，临床诊断为左拇离断伤，甘乐明为此支出医疗费31678.87元。2021年7月15日，甘乐明的伤情经丰城市丰安司法鉴定中心鉴定，被评定为九级伤残。甘乐明遂向太平洋台州支公司申请理赔，太平洋台州支公司拒绝理赔。

太平洋台州支公司辩称，对甘乐明诉称本案事故发生、宝佳公司向太平洋台州支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）以及附加团体短期意外伤害医疗保险、附加团体意外伤害住院津贴保险、甘乐明的伤情被评定为九级伤残等事实没有异议。对于甘乐明诉请各项赔偿费用，意见如下：对意外伤害险保险金200000元、意外伤害住院津贴保险金3000元没有异议；对意外伤害医疗保险金28510.98元有异议，根据保险条款约定，医疗费应当先扣除非医保金额即7778.54元，剩余金额按90％赔付，经计算赔付金额为21510.30元。甘乐明在向太平洋台州支公司申请理赔时，没有提供其与宝佳公司之间的劳动合同或者劳务合同，也没有提供工资流水等材料，太平洋台州支公司无法核实确认甘乐明为宝佳公司的员工。如果甘乐明不是宝佳公司的员工，则对其主张的各项费用，太平洋台州支公司不应予以赔偿。

宝佳公司述称，甘乐明系宝佳公司招用的木工。对甘乐明所称其在为宝佳公司工作时受伤、后被送至医院住院治疗、甘乐明的伤情被评定为九级伤残以及宝佳公司向太平洋台州支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险等险种的事实没有异议。对于甘乐明主张的各项费用，同意太平洋台州支公司的意见。太平洋台州支公司应当根据保险合同约定承担赔偿责任。

本院经审理，认定事实如下：案外人瑞安市华意品上家居用品经营部（以下简称华意经营部）在2021年5月10日将瑞安市红星美凯龙二楼B8090华意空间店面装修工程承包给宝佳公司施工，双方签订《温州市建筑装饰工程施工合同协议条款》，约定工程自2021年5月16日开工，于2021年7月16日竣工。2021年5月13日，宝佳公司向太平洋台州支公司投保人身保险，险种包括建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）、附加团体短期意外伤害医疗保险和附加团体意外伤害住院津贴保险，保额分别为1000000元／人、60000元／人、200元／天。保险单载明：被保险人共20人；工程名称为华意空间店展位装修；意外医疗每人每次事故扣除0免赔额后按90％比例给付，意外住院津贴每人每次事故免赔0天；保险期间为2021年5月14日0时起至2021年11月14日0时止。《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）条款》第二条第一款“被保险人”载明“……除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员”，第十条第二款“残疾保险责任”载明“人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。”《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体短期意外伤害医疗保险条款》第十条“释义”载明：合理且必要的医疗费用，不含基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用。

2021年5月25日下午，甘乐明在华意空间店展位装修工程工作时，不慎被电锯锯伤左手，随即被送至瑞安市人民医院急诊治疗。同日，甘乐明被转至温州医科大学附属第二医院住院治疗，经诊断为左拇离断伤，于2021年6月9日出院。甘乐明支出医疗费用31678.87元。

经甘乐明申请，丰城市丰安司法鉴定中心对甘乐明的人身保险伤残等级进行了鉴定，于2021年7月15日出具编号为丰安鉴定【2021】临鉴字第533号的司法鉴定意见书，鉴定意见为甘乐明的人身保险伤残等级评定为9级伤残。

另查明，华意经营部的负责人在接受瑞安市人力资源和社会保障局工作人员询问时称，宝佳公司的员工甘乐明在华意空间展位装修工程从事木工工作，并在2021年5月25日工作时受伤。

上述事实有甘乐明提供的《温州市建筑装饰工程施工合同协议条款》、人身保险保险单、《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）条款》、急诊病历、住院病历、收费票据、病人住院费用清单、司法鉴定意见书、询问笔录，证人甘安明、杨大米的证言以及当事人的陈述等证据证实。

本院认为，对于宝佳公司为温州市瑞安市飞云街道红星美凯龙华意空间展位装修工程向太平洋台州支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）等险种以及甘乐明在前述工程工作时受伤的事实，本案各方当事人均没有异议，本院予以确认。根据案涉保险条款约定，投保人与被保险人应当存在雇佣关系。本案争议焦点为甘乐明与宝佳公司是否存在雇佣关系。对此本院认为，甘乐明与宝佳公司之间存在雇佣关系即劳务合同关系，理由如下：其一，案涉装修工程所涉各方，即发包人华意经营部、承包人宝佳公司，均确认甘乐明为宝佳公司的雇员；其二，华意经营部已将案涉装修工程承包给了宝佳公司，其另外雇佣甘乐明从事该工程木工工作的可能性较小；其三，甘乐明在案涉装修工程开工不久便受伤，宝佳公司未向其支付报酬，也符合常理，且该工程工期较短，双方在工程完工后结算并支付报酬具有较大可能性，也符合行业惯例。至于太平洋台州支公司所提及的甘乐明与宝佳公司是否签订劳动合同或者劳务合同问题，本院认为不影响后两者之间形成事实劳务合同关系的认定。因此，甘乐明作为宝佳公司的雇员，亦为被保险人，其在案涉保险的保险期间内因工作原因受伤致残，属于该保险的保险责任范围，保险人太平洋台州支公司应当根据保险合同约定承担赔偿责任。甘乐明请求太平洋台州支公司赔偿意外伤害险保险金200000元、意外伤害住院津贴保险金3000元，太平洋台州支公司没有异议，甘乐明该请求亦符合保险合同相关约定，本院予以支持。甘乐明主张意外伤害医疗保险金28510.98元，太平洋台州支公司则认为该项保险金应当是医疗费用扣除非医保部分金额7778.54元后，再乘以赔付比例90％，金额应为21510.30元，甘乐明以及宝佳公司对此没有异议，本院予以确认。以上合计，太平洋台州支公司应支付给甘乐明保险金224510.30元。综上，本院对甘乐明的诉讼请求中的合理部分予以支持，不合理部分予以驳回。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：

一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司台州中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付给原告甘乐明保险金224510.30元；

二、驳回原告甘乐明的其他诉讼请求。

如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2387元（减半计算，原告甘乐明已预交），由原告甘乐明负担68元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司台州中心支公司负担2319元。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省台州市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向浙江省台州市中级人民法院在线提交上诉状。

审判员樊明忠

二〇二二年五月十一日

代书记员尚艺艺