金华某某工程有限公司;某某保险股份有限公司金华中心支公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

浙江省金华市婺城区人民法院 民事判决书 （2025）浙0702民初849号 原告：金华某某工程有限公司，住所地金华市金东区，统一社会信用代码：XXX。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，浙江金奥律师事务所律师。 被告：某某保险股份有限公司金华中心支公司，住所地金华市婺城区，统一社会信用代码：XXX。 负责人：***，经理。 委托诉讼代理人：***，浙江泽鉴律师事务所律师。 原告金华某某工程有限公司与被告某某保险股份有限公司金华中心支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2025年1月17日立案后，依法适用简易程序，于2025年2月13日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人***、被告委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险理赔款80000元；2.判令由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2022年05月26日，原告在被告处投保了建筑施工行业安全生产责任保险，保险期限为2022年07月15日至2023年05月20日，保险限额为每人伤亡责任100万元，医院费用限额10万元。2023年3月10日，原告公司员工***在工地不慎受伤，造成肋骨骨折及多处挫伤，在金华市金东区某医院住院治疗13天，花费医药费10623.6元。2023年11月17日，经金华某某局认定其为工伤，并鉴定为十级伤残。2024年2月5日，原告与***在金东区人民调解委员会协商一致赔付***80000元（款已支付）。后原告多次与被告协商赔偿事宜，均未果。 被告答辩称：一、投保情况属实，保险人在保险责任范围且不存在免责事由的情况下承担保险责任。二、保险合同约定，因生产安全事故及相关事故导致雇员或第三者死亡或伤残，依照法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。保险人仅对死亡或伤残以及医疗费属于原告应承担的经济赔偿责任承担理赔责任，超过其责任范围自愿承担的不属于保险人的理赔范围。三、针对原告主张的损失：残疾赔偿金，对于原告主张的十级伤残无异议，根据保险条款第32条约定，原告所主张的残疾赔偿金应为100万元*5%=5万元；医疗费金额按照发票确定，并按照特别约定扣除免赔额100元后按照80%计算赔偿；停工留薪期工资属于误工费的范畴，按照保险条款第32条第（四）款的约定，被保险人雇员因同一保险事故不能同时申请误工费和伤残（或死亡）赔偿金，已赔付误工费的，在赔付伤残（或死亡）赔偿金时应扣除误工费。故停工留薪期工资不属于保险责任范围，保险人不予承担。四、保险人已尽到明确说明义务，保险条款及其相应的免责条款对双方生效，原告应当按照保险条款的约定履行相应义务，在理赔时提交相应的理赔材料。而本案中原告并未按照预定提交材料，保险人不予理赔符合约定，且原告主张的费用中存在不属于保险责任范围之内的项目，故原告的主张缺乏合理性，请求依法驳回原告的诉请。 经审理查明，本院认定如下事实： 2022年5月26日，原告为其承建的金华某某有限公司3#厂房工程项目向被告投保安全生产责任保险，被告签发的保单载明死亡/伤残每人赔偿限额100万元，医疗费用每人赔偿限额10万元。保险期限自2022年7月15日至2023年5月20日。投保单特别约定第6条“死亡、伤残累计1人（含）以下理赔不需要提供建筑安全主管部门出具的证明材料，累计1人以上或发生死亡案件未在出险12小时内保险人报案的，需提供建筑安全主管部门出具的证明材料”；第7条“被保险人所支出的必要合理的、符合当时社会医疗保险主管部门规定的报销医疗费用，每人每次事故免赔100元后按80%给付医疗保险金”。投保人声明“投保人在填写投保单之前，保险人已就本投保单以及后附的保险条款的内容，尤其是关于保险人责任免除的条款以及投保人和被保险人义务条款向投保人作出明确说明，投保人对该保险条款及保险条件已完全了解，并同意接受保险条款的约定”，上述内容系被告提供投保单时事先打印好，由原告加盖公章。当天原告在被告提供的保险单、条款及附件签收单上加盖公章，签收单中亦载明“经某明确说明，对合同的免责条款及投保人义务条款的提示，现已充分理解。在认真阅读并已了解的前提下，做如下声明：保险条款、特别约定、保险单附件内容，已明确告知，投保人已认可”。保险条款（2019版）第三条约定：“在保险期间内，被保险人在本保险单载明的施工地址内依法从事建筑、施工及相关工作，因生产安全事故造成施工人员人身伤亡，依据中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿”；第三十二条第（二）残疾赔偿金：雇员按保险人认可的伤残鉴定机构依据《职工工伤与职业病致残等级》确定伤残等级而支付相应赔偿金，相应的赔偿金额为伤残等级比例乘以伤亡赔偿限额，其中十级为5%，九级为10%，依此类推；第（四）“被保险人雇员因同一保险事故不能同时申请误工费和伤残赔偿金，已赔付误工费的，在赔付伤残赔偿金时应扣除误工费”。上述内容以黑体字呈现。 2023年3月10日15时许，工人***（公民身份号码XXX）在该项目工地门口拖拉机上配合塔吊装材料时，因塔吊不慎将拖拉机吊起，导致***从拖拉机上摔下受伤，经住院治疗13天，共支出医疗费12196.15元。医疗机构建议休息三个月。2023年11月，金华某某局认定***为工伤。同年12月，金华市某某鉴定委员会认定其构成十级伤残。2024年2月，经金东区诉调衔接人民调解委员会主持，***与原告方达成调解协议，由原告一次性支付其医疗费、一次性伤残补助金、停工留薪期工资等共计8万元，款已当庭履行完毕；其他事项双方互不追究。 上述事实，有原告提供的保险单、病历及医疗费发票、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书、调解协议书，被告提供的投保单、保险签收单、保险条款等证据以及双方的当庭陈述在卷佐证。 本院认为，原、被告之间的保险合同合法有效，原告已交纳保费，被告应依约承担保险责任。案涉保险合同系责任保险，对于***属于保险合同约定的保障对象以及其受伤事故属于保险合同约定的保险事故，被告无异议。原告作为案涉工程的承包人，对于工程施工过程中劳务人员因工所受的伤害负有法定赔偿责任。原告对伤者承担的法定赔偿责任，属于被告的保险责任范围，被告对此亦无异议。本案争议焦点，保险条款中载明的《工伤与职业病伤残赔偿比例表》以及误工费与伤残赔偿金不能同时申请赔付的约定内容对原告是否生效。该约定内容减轻了被告的保险责任，属于免责条款。原告主张被告未对此进行提示及明确说明，被告则主张投保时已口头告知，且原告已作了声明。从投保单以及保险条款签收单所载内容来看，投保人认可保险人已对合同免责条款明确说明，投保人已理解。从保险条款来看，该免责条款的文字已作了加黑处理，文字表述对普通人均可理解，故本院对被告主张予以采信。原告赔付给伤者8万元并要求被告赔付该金额，但依据保险合同约定，被告应支付的保险金为医疗费免赔100元后按80%赔付计9676.92元，伤残赔偿金为5万元，本院对该部分金额予以支持，其余部分不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十二条、第二十三条、第六十五条第三、四款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十九条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下： 一、由被告某某保险股份有限公司金华中心支公司于本判决生效后三日内支付原告金华某某工程有限公司保险理赔款59676.92元。 二、驳回原告金华某某工程有限公司的其余诉讼请求。 本案受理费900元（已减半收取），由原告金华某某工程有限公司自行负担254元，由被告某某保险股份有限公司金华中心支公司负担646元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向浙江省金华市中级人民法院在线提交上诉状。 审判员*** 二〇二五年三月六日 代书记员***