某（集团）有限公司;某有限公司绍兴营业部;绍兴上虞某有限公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

浙江省绍兴市越城区人民法院 民事判决书 （2024）浙0602民初11256号 原告：某（集团）有限公司，住所地浙江省绍兴市越城区。 法定代表人：董某，系董事长、总经理。 委托诉讼代理人：***，浙江德凡律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，浙江德凡律师事务所律师。 被告：某有限公司绍兴营业部，住所地浙江省绍兴市越城区。 负责人：林某。 委托诉讼代理人：赵某，男，系公司员工。 第三人：绍兴上虞某有限公司，住所地浙江省绍兴市上虞区。 法定代表人：朱某，系执行董事、经理。 委托诉讼代理人：王某，男，系公司员工。 原告某（集团）有限公司与被告某有限公司绍兴营业部责任保险合同纠纷一案，本院于2024年11月26日立案，后依法追加绍兴上虞某有限公司（以下简称“某公司”）为本案第三人，并依法适用简易诉讼程序于2025年3月20日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人***，被告委托诉讼代理人赵某，第三人某公司委托诉讼代理人王某到庭参加诉讼。本案庭外和解一个月。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求（变更后）：1.判令被告立即向原告支付保险金105554.30元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2021年4月28日，原告某（集团）有限公司与第三人绍兴上虞某有限公司就杭政储出（2020）70号地块住宅项目一标段项目钢筋、木工、泥工、架子工、综合班组劳务分包一事签订《劳务清包合同》及其补充协议一份，约定由原告为该项目工地所有从业人员统一购买《安全生产责任保险》，因某公司人员的安全事故造成财产损失的，由某公司先行与受害方达成赔偿，再报请原告予以赔付。2021年4月29日，原告在被告处投保建筑施工行业安全生产责任保险，保单号为1993390044220210000001，保险期限自2021年4月30日零时起至2022年10月30日二十四时止，项目名称为杭政储出【2020】70号地块住宅项目一标段，保障内容按照《安全生产责任保险条款》及《安全生产责任保险附加医疗费用保险条款》约定每人伤亡责任限额为100万元，每人医疗费用责任限额8万元，八级伤残的赔偿限额为主险保险金额的30%即30万元。原告已按约向被告交纳保险费199549元。2021年11月11日，龙某与原告签订劳务合同。2021年11月20日，龙某在杭政储出【2020】70号地块住宅项目一标段工地内从事泥工工作，当日下午14时30左右，因鹏程公司操作泵车泵送混凝土的管道爆裂，泵送的混凝土飞出导致龙某眼睛受伤。龙某受伤后，被送往医院治疗。后浙江大学某鉴定意见为：被鉴定人龙某目前遗留左眼视觉功能障碍（盲目4级），依照《人体损伤致残程度分级》标准，评定为八级伤残。龙某向法院提起侵权之诉，某公司被判承担20%的责任，后经调解某公司于2024年4月30日前一次性付清龙某医疗费、营养费、住院伙食补助费等各项经济损失合计108554.3元。根据双方约定及龙某为原告公司员工的事实，原告向某公司支付了108554.3元，原告赔付后向被告申请理赔。但截至目前，被告仍未向原告支付任何赔偿金。原告为维护自身合法权益，故诉至法院。 被告辩称，其愿意赔付，但对金额有异议，应按工伤标准计算赔偿金额，伤残标准是按《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GBT16180—2006）为标准确定伤残程度，该依据是根据《安全生产责任保险条款》浙商财险（备-责任）[2010]主36号第二十四条中的相关规定，“发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（二）伤残：按《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180—2006）为标准确定伤残程度，在该伤残程度于本合同所‘伤残赔偿比例表’中对应的赔偿比例乘以每人伤残赔偿限额所得的赔偿限额内负责赔偿”。1.对原告诉请金额有异议。经杭州市萧山区人民法院认定，龙某医疗费为20997.94元，但其中部分医疗费329.59元是龙某看高血压和糖尿病的医疗费，该费用和本案无关，该部分医疗费该法院没有剔除。2.2021年11月20日下午14时30左右，因杭州某有限公司操作泵车泵送混凝土的管道爆裂，泵送的混凝土飞出导致龙某眼睛受伤，本次事故为工伤事故，龙某和某公司存在雇佣关系，应以工伤标准赔偿龙某，并按各自承担的责任比例来计算赔款，杭州市萧山区人民法院判决赔偿龙某共计527771.49元，这一金额被告不予认可。3.龙某评定为八级伤残，某公司承担20%的责任，被告予以认可，但需在保险责任范围内按比例承担赔偿责任。原告在被告处投保了安全生产责任险，保险号：1993390044220210000001，保险期限为2021年4月30日至2022年10月30日，保险金额为死亡和伤残每人100万元；医疗责任限额每人8万元，误工津贴赔偿限额每人43800元。经被告核算如下：医疗费：（20997.94元-非本次事故医疗费329.59元-非医保2087.32元-免赔200元）*给付比例90%=16542.93元。误工津贴（天数按鉴定报告）：（180天-5天）*120元/天=21000元。伤残赔偿金：2022年浙江省私营单位就业人员年平均工资71934元，5994.50元/月。一次性伤残补助金：4410元/月*11个月=48510元（伤者符合八级伤残标准，诊断明确）。一次性工伤医疗补助金=5994.50元/月*7个月=41961.50元。一次性伤残就业补助金=5994.50元/月*7个月=41961.50元。合计赔付：169975.93元。按20%责任比例33995.19元。 第三人述称，其是原告下属杭州项目的劳务分包单位，而伤者龙某是其工人。案件发生后，各方对龙某的赔偿事宜未达成一致意见，后提起了诉讼。最终杭州市萧山区人民法院判决一共是52万多，混凝土公司承担70%，万多，已支付；其承担20%，10万多。经绍兴市上虞区人民法院民事裁定，最终扣除其已经支付的31000多块钱，其需支付罗某77000元。其已按民事裁定书中内容按时支付给伤者龙某。后原告与其协商本案的赔偿事宜，由原告赔付给其108554.3元，且已实际支付。 本院经审理认定事实如下：2021年4月28日，原告（甲方）与第三人某公司（乙方）签订《劳务清包合同》，约定原告将杭政储出（2020）70号地块住宅项目一标段项目钢筋、木工、泥工、架子工、综合班组劳务分包给第三人。2021年4月29日，双方就上述劳务清包合同签订《补充协议》，约定“一、由甲方对杭政储出【2020】70号地块住宅项目一标段项目工地所有从业人员统一购买《安全生产责任保险》，乙方同意其在杭政储出【2020】70号地块住宅项目一标段项目的工作人员参险。二、乙方对于甲方购买《安全生产责任保险》的保险费自愿承担10万元，由甲方在乙方应得工程结算款项中扣除。三、事故处理：在本合同签订后，如乙方施工人员在本项目内发生伤亡及其他安全事故，乙方应采取必要措施，防止或减少损失。对于因乙方人员及设备发生的安全事故造成的财产损失，须由乙方先行与受害方达成赔偿，然后报请甲方予以赔付，甲方依据保险公司要求申请理赔，需要相关的理赔资料由乙方负责收集提供。四、主合同中与本补充协议约定内容不一致的部分，以本补充协议约定为准。五、本补充协议自双方盖章确认之日起生效”。 2021年4月29日，原告在被告处投保安全生产责任保险，包含安全生产责任保险，每人赔偿限额100万元，每次事故赔偿1000万元，累计赔偿限额2000万元；附加医疗费用保险，每人赔偿限额8万元；附加第三者责任保险，每人赔偿限额100万元，每次事故赔偿1000万元，累计赔偿限额2000万元。被保险人为原告，保险单号为1993390044220210000001，保险期限自2021年4月30日0时起至2022年10月30日24时止，工程名称为杭政储出【2020】70号地块住宅项目一标段。该保险单特别约定：第4款约定，本保单累计赔偿限额2000万元，每次事故赔偿限额1000万元，每次事故法律费用责任限额5万元，每人伤亡责任限额100万元，每人医疗费用责任限额8万元。本保险在保险责任范围内所支出的符合当地社保部门规定的合理医疗费用，在扣除200元以后按90%给付意外医疗保险金。被保险人医疗费用适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保单）所获得的医疗费用补偿金额不得超过被保险人实际支出额。第10款约定，在发生明显骨折类伤残案件时，可以免除提供伤残鉴定报告，由保险人根据保险合同判定伤残等级。第11款约定，附加残疾赔偿比例调整B条款（其中约定八级伤残，每人伤残责任限额百分比为30%）。第12款约定，误工期间工伤津贴标准按每人每天120元标准赔偿，误工时间凭医院证明；每次事故工伤津贴免赔天数为5天，给付计算公式：（实际误工天数-5天）*120元/天，每人累计给付天数不超过365天。该保险单约定适用条款为：1.《安全生产责任保险附加补充雇主责任保险（2020版）条款》-CO0014030922020071000082；2.《安全生产责任保险条款》浙商财险（备-责任）[2010]主36号；3.《安全生产责任保险附加医疗费用保险条款》浙商财险（备-责任）[2010]附1851号；4.《安全生产责任保险附加第三者责任保险条款》浙商财险（备-责任）[2010]附1853号；5.《责任保险附加xxx赔偿比例调整保险（B版）条款》-CO0014031922018081017022。其中，《安全生产责任保险条款》浙商财险（备-责任）[2010]主36号，第四条约定，在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（以下简称为“依法”）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同的约定负责赔偿：（一）工作时间在工作场所内，因工作原因受到安全生产事故伤害；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与履行其工作职责有关的预备性或者收尾性工作受到安全生产事故伤害；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；（六）根据法律、行政法规规定应当认定为安全生产事故的其他情形。第二十二条约定，保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和索赔人协商并经保险人书面确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。第二十四条约定，发生本合同第四条约定的事故时，被保险人对其工作人员伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下方式计算赔偿：（一）死亡：在本合同约定的每人死亡赔偿限额内负责赔偿；（二）伤残：按《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180—2006）为标准确定伤残程度，在该伤残程度于本合同所附“伤残赔偿比例表”中对应的赔偿比例乘以每人伤残赔偿限额所得的赔偿限额内负责赔偿：1.如被保险人的工作人员因同一保险责任范围内的事故导致《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180—2006）为标准确定的伤残程度证明一项以上残疾时，保险人在各项残疾赔偿比例之和对应的赔偿限额内负责赔偿，但赔偿限额不得超过每人伤残赔偿限额。如不同xxx项目属于同一肢且对应的xxx赔偿比例一致时，仅在其中一项xxx赔偿比例对应的赔偿限额内负责赔偿；如xxx项目属于同一肢且对应的赔偿比例不同时，仅在其中较高一项xxx赔偿比例对应的赔偿限额内负责赔偿。2.被保险人的工作人员因本合同项下保险责任范围内事故所致之xxx，如合并以前因事故所致的xxx，保险人可在《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GBT16180—2006）为标准确定的伤残程度证明所列较严重项目的xxx赔偿比例对应赔偿限额内负责赔偿,但应扣除以前事故所致xxx比例对应的赔偿限额。 2021年11月11日，原告与龙某签订《浙江省建设领域简易劳动合同》，约定龙某同意在原告杭州市滨江区杭政储出（2020）70号地块一标段项目部泥工岗位工作。 2021年11月20日，龙某在案涉工地工作时致眼睛受伤。龙某于2023年11月22日向杭州市萧山区人民法院提起生命权、身体权、健康权纠纷之诉，后浙江大学某对龙某因案涉事故造成的伤残等级、误工期、护理期、营养期进行了鉴定，鉴定意见为：龙某于2021年11月20日因外伤致左眼继发性青光眼、左眼晶状体半脱位、左眼眼球挫伤等损伤。经治疗后，目前遗留左眼视觉功能障碍（盲目4级），依照《人体损伤致残程度分级》标准，评定为八级伤残。建议龙某损伤所需的误工期限以180日左右为宜，护理期限和营养期限均以60日为宜。该院经审理后，于2023年12月19日作出（2023）浙0109民初17740号民事判决书，认定龙某因本次事故造成医疗费20997.94元、住院伙食补助费300元、营养费1800元、误工费35474.3元、护理费6208元、xxx赔偿金427608元、被扶养人生活费33383.25元、交通费100元、鉴定费1900元，合计527771.49元，对其损失由案外人杭州某有限公司承担70%的赔偿责任，某公司承担20%的赔偿责任，龙某自担10%的责任。 2024年4月11日，原告与某公司签订《协议》，约定龙某在工地受伤属安全生产责任事故，应由原告承担对龙某的赔偿责任；若由某公司先行对龙某承担赔偿责任，则前述赔偿最终应由原告承担，原告依据保险公司要求申请安全生产责任保险理赔。 2024年4月26日，绍兴市上虞区人民法院作出（2024）浙0604诉前调确1004号民事裁定书，其中载明龙某与某公司于2024年4月17日经上虞联合人民调解委员会调解，达成调解协议如下：“一、绍兴上虞某有限公司应支付龙某医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、xxx赔偿金、被扶养人生活费、精神损害赔偿金、鉴定费等各项经济损失合计108554.3元,扣除绍兴上虞某有限公司已垫付的31554.3元，实际支付77000元，于2024年4月30日前一次性付清（款项汇至龙某指定账户：户名龙某，开户行中国某杭州浦沿支行，账号XXX）；二、若绍兴上虞某有限公司未按期足额履行上述第一项约定的付款义务，则应支付龙某医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、xxx赔偿金、被扶养人生活费、精神损害赔偿金、鉴定费等各项经济损失合计108554.3元，并龙某可按该金额向法院申请强制执行；三、龙某自愿放弃其他诉讼请求”，同时裁定上述调解协议有效。2024年4月29日，某公司支付给龙某77000元。某公司庭审陈述，上述108554.30元中的3000元，系其与龙某之间的借款。 2024年6月17日，原告支付给某公司108554.30元。 庭审中，三方一致确认龙某并未投保工伤保险。 以上事实由原告提供的保险单、劳动合同、民事判决书、民事裁定书、劳务清包合同、安全文明施工管理协议、民工工资代发委托函、补充协议、协议、网上银行电子回单各1份、保险条款5份、薪资明细、工资表各1组，被告提供的投保单、保险单、安全生产责任保险条款各1份，第三人提供的结算业务回单1份及当事人的庭审陈述予以证实。被告提供的门诊病历、医疗费发票1组，本院仅对其真实性予以认定，但无法达到其证明目的。 本院认为，原、被告之间的保险合同系双方意思表示真实、内容不违反法律规定，应认定为合法有效。原告在被告处投保了安全生产责任保险，龙某作为原告工作人员在工作时受伤，原告作为被保险人，已实际支付了全部赔偿款，其有权按照保险合同约定要求被告承担保险责任。本案争议焦点为案涉赔偿款是否应按工伤保险待遇标准计算。首先，被告抗辩本次事故为工伤事故，应按《安全生产责任保险条款》第二十四条约定，按工伤保险待遇标准计算。从该保险条款内容来看，系按《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180—2006）为标准确定伤残程度，并按该伤残程度及合同约定计算所得的赔偿限额内负责赔偿。本案中，龙某系依照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定，评定为八级伤残，被告对此予以认可。且该条款系约定赔偿限额，并非赔偿计算标准，被告亦未能举证证明案涉事故为工伤事故。其次，龙某因案涉事故造成的损失金额、某公司应承担的责任比例均已经生效判决认定，某公司与龙某达成赔偿协议，并履行了赔付义务。而某公司与原告存在劳务分包关系，原告对上述赔偿协议予以认可，并支付了相应赔偿款，原告承担了赔偿责任，且该赔偿款未见明显的不合理或违反道德义务的情形。最后，安全生产责任保险作为一种责任险，保险人应承担的赔偿责任范围应当以被保险人对外实际承担的赔偿责任为基础。如果安全生产责任保险仅以被保险人需承担的法定赔偿责任为限，则当企业在为员工购买并投保社会工伤保险的前提下，该险种能承保的责任范围非常有限，且与企业购买保险用于分散经营风险的初衷相悖。综上，被告抗辩赔偿款应按照工伤保险待遇标准依法赔付，缺乏依据，本院不予采纳。关于原告主张的赔偿金额，其中关于医疗费和误工费，原、被告在保险单特别约定第4款和第12款作出了约定。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中，被告在保险单及投保单对“特别约定”、在投保单中对投保人声明相关内容均通过加黑、加粗字体方式进行了载明，原告在投保人声明处加盖公章，因此关于医疗费、误工费的免责事项被告已经尽到告知说明义务，当属有效。现被告抗辩应当按照特别约定内容计算医疗费、误工费，理据得当，本院予以支持，经核算医疗费为18718.15元，误工费为21000元。被告抗辩医疗费应扣除非医保费用，缺乏依据，本院不予采纳。被告另抗辩应扣除龙某看高血压和糖尿病的医疗费329.59元，但该医疗费已经生效判决认定，且被告提供的证据无法证明该医疗费用非因案涉事故而产生，故对其该项抗辩意见本院不予采纳。其他损失金额及责任比例已经生效判决认定，经计算，理赔金额应为102203.48元，该金额未超过保险条款约定的赔偿限额，据此对原告要求被告支付保险赔偿金102203.48元之诉讼请求，本院予以支持，原告诉请超过部分不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下： 一、被告某有限公司绍兴营业部应支付给原告某（集团）有限公司保险赔偿金102203.48元，于本判决生效之日起三十日内履行； 二、驳回原告某（集团）有限公司的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费减半收取1206元，由原告某（集团）有限公司负担34元，被告某有限公司绍兴营业部负担1172元，被告负担部分于本判决生效之日起七日内缴纳至本院。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审判员*** 二〇二五年六月六日 书记员*** 附页： 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。