某某与阳光财产保险股份有限公司重庆市巫溪支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

重庆市巫溪县人民法院

民 事 判 决 书

(2020)渝0238民初1202号

原告：***，男，1969年5月6日出生，住重庆市巫溪县。

委托诉讼代理人：胡显明，重庆市巫溪县西宁法律服务所法律工作者。

被告：阳光财产保险股份有限公司重庆市巫溪支公司，住所地重庆市巫溪县泰和大酒店**楼**第**，统一社会信用代码91500238059852320G。

负责人：姚世清，系该公司经理。

委托诉讼代理人(特别授权)：张莉(系公司员工)，女，1984年12月1日出生，住重庆市万州区。

第三人：弘阔建设集团有限公司，住所地中国(四川)自由贸易试验区成都高新区天府大道中段********，统一社会信用代码91510100MA6CQCD228。

法定代表人：黄杰，系该公司执行董事。

委托诉讼代理人(特别授权)：邓红波，重庆谦合谦律师事务所律师。

原告***与被告阳光财产保险股份有限公司重庆市巫溪支公司、第三人弘阔建设集团有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月15日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告***及其委托诉讼代理人胡显明，被告阳光财产保险股份有限公司重庆市巫溪支公司的委托诉讼代理人张莉，第三人弘阔建设集团有限公司的委托诉讼代理人邓红波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1、判决被告向原告支付残疾保险金21万元。2、本案的诉讼费用由被告承担。庭审过程中，原告增加一项诉讼请求：要求判决被告阳光财产保险股份有限公司重庆市巫溪支公司向原告支付医疗保险金2万元。事实及理由：四川弘阔建设工程有限公司承建巫溪县峰灵镇农村公路通畅工程，原告系其该工程项目务工人员。四川弘阔建设工程有限公司在被告处投保建筑工程团体人身意外伤害保险，保单号×，保险工程名称:巫溪县2018年峰灵镇农村公路通畅工程(第十二批)第一标段，该保险合同依法成立并生效。2018年11月23日，原告在务工过程中受伤，经过鉴定原告所受到的伤残等级为四级。根据保险合同约定，被告应当赔付原告因意外受伤导致的残疾赔偿金，但被告至今未赔付。为此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼。

被告阳光财产保险股份有限公司重庆市巫溪支公司辩称，原告驾驶的车辆未进行年检，属于保险人责任免除的范围。被告尽到了说明义务，条款中也有明确说明、提示告知，投保人也是阅读后才进行确认签字。请求驳回原告的诉讼请求。

第三人弘阔建设集团有限公司述称，原告系在工程施工范围内所受的伤害，被告拒绝赔付原告伤残保证金的事实及理由不成立。从投保单上可以看出，被告未履行向投保人进行保险责任及责任免除的说明义务。保险人向投保人送达保险合同时，应当有相应的送达凭证及回执，同时将相应的保险条款在投保时要求投保人对保险责任条款进行签字确认，而不是保险合同送达时才履行签字确认，免除责任条款不生效。

本院经审理认定事实如下：原告***是第三人弘阔建设集团有限公司在承建巫溪县2018年峰灵镇农村公路通畅工程(第十二批)第一标段项目的施工人员。第三人于2018年10月31日在被告处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，保单号为×，投保主险为建筑工程团体意外伤害保险（2014版），每人保额300000元，附加险为建筑工程团体意外伤害医疗保险（2010版），每人保额10000元，后变更为每人保额20000元。建筑施工人员团体意外伤害保险单特别约定1.意外伤害医疗保险金，每次事故免赔100元，100元以上的医疗费用是必需的、符合保单签发地社会医疗保险规定可报销的医疗费用，按80%比例进行给付。投保单上仅有第三人四川弘阔建设工程有限公司公章，无经办人签名。

2018年11月23日原告在务工过程中受伤，在重庆三峡中心医院住院治疗38天后出院，被诊断为：1.枢椎骨折(齿状突)伴不全瘫；2.颈部脊髓损伤；3.脊髓中央管综合征；4.颈椎骨折C7；5.胸椎骨折（T1、3、9、10、11）；6.腰椎骨折L2；7.低蛋白血症；8.手术后切口愈合不良，共支付医疗费65967.20元。重庆市巫溪县公安局交通巡逻警察大队第×号道路交通事故认定书认定，原告***承担本次道路交通事故的全部责任。经重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所鉴定，原告***枢椎骨折（齿状突）伴不全瘫；颈部脊髓损伤四肢瘫（双上肢肌力4级、双下肢肌力4级）的伤残程度系四级伤残。2020年1月3日，重庆市巫溪县人力资源和社会保障局出具的巫溪人社伤险认字[2019]177号认定工伤决定书认定原告于2018年11月23日受到的伤害为工伤，由第三人承担工伤保险责任。被告于2020年7月16日申请对原告的伤残等级进行重新鉴定。重庆市法医学会司法鉴定所于2020年9月28日出具司法鉴定意见书，鉴定原告***双上肢瘫痪属四级保险残。

另查明，第三人分别在中国人寿财产保险股份有限公司重庆市巫溪县支公司、被告阳光财产保险股份有限公司重庆市巫溪支公司为原告投保了建筑施工人员团体意外伤害保险。四川弘阔建设工程有限公司于2020年3月17日变更登记为弘阔建设集团有限公司。

本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利和义务关系的协议。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立，依法成立的保险合同自成立时生效。本案投保人四川弘阔建设工程有限公司自2018年11月1日向被告提交了投保单，被告收取了投保人的保险费，自2018年11月1日起四川弘阔建设工程有限公司与被告之间的保险合同成立并生效。原告***作为第三人在巫溪县2018年峰灵镇农村公路通畅工程(第十二批)第一标段的施工人员，根据保险合同约定，原告理应成为保险合同的伤残保险金受益人，应享受相应的保险利益。原告的保险残为四级，根据合同的约定，被告应向原告支付意外伤害残疾赔偿金210000元。原告为治伤，花去医疗费65967.20元，根据保险合同的约定，被告应向原支付医疗保险金20000元。

关于被告是否向第三人就免责条款履行了明确说明义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该免责条款不产生效力。根据该规定，首先，被告作为保险格式条款的提供方应当在投保单或者保险合同等载体上写明包括所有的责任免除条款；其次，被告要对免责条款作出足以引起投保人注意的提示；再次，被告要对免责条款以书面或口头形式逐一向投保人作出明确说明。本案中，在被告提供的阳光财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款中可以看出，被告对责任免除第七条(四)项和第三十条无有效行驶证（1）均未作足以引起投保人注意的提示，亦未提交向投保人作出明确说明的证据，故被告的行为不符合保险法规定的保险人向投保人履行明确说明义务的具体要求。

被告作为保险人应当遵守诚实信用原则进行理赔。不能一味地推、拒。不能让保险成为“水中花、镜中月”或“空中楼阁”。而应当让受害人遇险依法有保，享受保险利益。

综上，被告在本案所涉及的投保单中未向投保人履行法定的明确说明义务，故被告的该抗辩理由不成立，不产生保险责任免除的效力，原告的保险事故发生在保险期间内，对原告要求被告按照合同约定给付伤残保险金、医疗保险金的诉讼请求，本院予以支持。对于被告的抗辩理由，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》(二)第十一条、第十三条的规定，判决如下：

被告阳光财产保险股份有限公司重庆市巫溪支公司于本判决生效之日起十日内向原告***给付意外伤害保险金210000元和医疗保险金20000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案案件受理费2225元，鉴定费1450元，均由阳光财产保险股份有限公司重庆市巫溪支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。

审判员　　张成木

二〇二〇年十月二十七日

书记员　　曾钰淋