某某与中国人寿财产保险股份有限公司重庆市巫溪县支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

重庆市巫溪县人民法院

民 事 判 决 书

(2020)渝0238民初1201号

原告：***，男，1969年5月6日出生，住重庆市巫溪县。

委托诉讼代理人：胡显明，重庆市巫溪县西宁法律服务所法律工作者。

被告：中国人寿财产保险股份有限公司重庆市巫溪县支公司，住所地重庆市巫溪县城厢镇马镇坝新城区文景路22号西城紫都一期2楼，统一社会信用代码91500238MA5U6T1A3W。

法定代表人：罗兵，系该公司经理。

委托诉讼代理人：陈彦霖，女，1991年7月14日出生，住重庆市开州区。

委托诉讼代理人：魏高权，男，1988年9月1日出生，住重庆市巫溪县。

第三人：弘阔建设集团有限公司，住所地中国(四川)自由贸易试验区成都高新区天府大道中段1388号1栋3层328号，统一社会信用代码91510100MA6CQCD228。

法定代表人：黄杰，系该公司执行董事。

委托诉讼代理人：邓红波，重庆谦合谦律师事务所律师，特别授权。

原告***与被告中国人寿财产保险股份有限公司重庆市巫溪县支公司、第三人弘阔建设集团有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月15日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告***及其委托诉讼代理人胡显明到庭参加诉讼，被告中国人寿财产保险股份有限公司重庆市巫溪县支公司的委托诉讼代理人陈彦霖、魏高权，第三人弘阔建设集团有限公司的委托诉讼代理人邓红波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1.判决被告向原告支付残疾保险金21万元。2.本案的诉讼费用由被告承担。在庭审过程中，原告增加一项诉讼请求：判决被告向原告支付医疗保险金2万元，同时申请追加弘阔建设集团有限公司为第三人参加诉讼。事实及理由：四川弘阔建设工程有限公司承建巫溪县峰灵镇农村公路通畅工程，原告系其该工程项目务工人员。四川弘阔建设工程有限公司在被告处投保建筑工程团体人身意外伤害保险，保单号×，保险工程名称为巫溪县2018年峰灵镇农村公路通畅工程(第十二批)第一标段，该保险合同依法成立并生效2018年11月23日，原告在务工过程中受伤，经过鉴定原告所受到的伤残等级为四级。根据保险合同约定，被告应当赔付原告因意外受伤导致的残疾赔偿金，但被告至今未赔付。为此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼。

被告中国人寿财产保险股份有限公司重庆市巫溪县支公司辩称，对本次事故的真实性和责任划分无异议。与被告签订保险合同的投保人是四川弘阔建设工程有限公司，投保险种主险是建筑工程团体人身意外伤害保险，每人保额是30万元，附加险是建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款(B款)，每人保额是2万元，对符合条款约定意外伤害医疗费用每人免赔200元后按80%比例给付赔偿金。被告对原告陈述的事实及理由不予认可拒绝赔偿，理由是原告是在工地上工作完骑摩托车去另一个工地上班受伤。道路交通事故认定书认定原告未购买机动车第三者责任强制保险，未定期进行安全技术检验，这符合免责条款的范围，被告可以免赔，且被告对四川弘阔建设工程有限公司下达了拒赔告知函。

第三人弘阔建设集团有限公司辩称，被告的拒赔理由不成立，原告驾驶的车辆发生事故的原因并非在被告免责条款内，被告应当按照保险合同对原告所受的伤害进行足额赔偿。

本院经审理认定事实如下：原告***是第三人弘阔建设集团有限公司在承建巫溪县峰灵镇农村公路通畅工程(第十二批)第一标段项目的施工人员。第三人于2018年10月31日在被告处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，保单号为×，投保主险为建筑工程团体人身意外伤害保险，每人保额300000元，附加险为建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款（B款），每人保额20000元。建筑施工人员团体意外伤害保险单特别约定1.1规定，本保单负责保单上列名的工程项目在施工过程中造成的施工人员的人身意外伤害死亡或残疾和因施工过程中造成的意外伤害医疗费用的赔偿。2018年11月23日原告在务工过程中受伤，在重庆三峡中心医院住院治疗38天后出院，被诊断为：1.枢椎骨折（齿状突）伴不全瘫；2.颈部脊髓损伤；3.脊髓中央管综合征；4.颈椎骨折C7；5.胸椎骨折（T1、3、9、10、11）；6.腰椎骨折L2；7.低蛋白血症；8.手术后切口愈合不良，共支付医疗费65967.20元。重庆市巫溪县公安局交通巡逻警察大队第×号道路交通事故认定书认定，原告***承担本次道路交通事故的全部责任。经重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所鉴定，原告***枢椎骨折（齿状突）伴不全瘫；颈部脊髓损伤四肢瘫（双上肢肌力4级、双下肢肌力4级）的伤残程度系四级伤残。2020年1月3日，重庆市巫溪县人力资源和社会保障局出具的巫溪人社伤险认字[2019]177号认定工伤决定书认定原告于2018年11月23日受到的伤害为工伤，由第三人承担工伤保险责任。根据中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定行业标准，将人身保险伤残程序划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告伤残程度对应的保险金给付比例为70%，保险金给付金额为300000元×70%=210000元。被告未向第三人就保险合同中的免除保险人责任的条款，作足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。

另查明，四川弘阔建设工程有限公司于2020年3月17日变更登记为弘阔建设集团有限公司。

本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利和义务关系的协议。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立，依法成立的保险合同自成立时生效。本案投保人四川弘阔建设工程有限公司自2018年11月1日向被告提交了投保单，被告收取了投保人的保险费，自2018年11月1日起四川弘阔建设工程有限公司与被告之间的保险合同成立并生效。原告***作为第三人在巫溪县2018年峰灵镇农村公路通畅工程(第十二批)第一标段的施工人员，根据保险合同约定，原告理应成为保险合同的伤残保险金受益人，应享受相应的保险利益。

关于被告是否向第三人就免责条款履行了明确说明义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该免责条款不产生效力。根据该规定，首先，被告作为保险格式条款的提供方应当在投保单或者保险合同等载体上写明包括所有的责任免除条款；其次，被告要对免责条款作出足以引起投保人注意的提示；再次，被告要对免责条款以书面或口头形式逐一向投保人作出明确说明。本案中，在被告提供的中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款中可以看出，被告对责任免除第七条(四)项和第三十条无有效行驶证（1）均未作足以引起投保人注意的提示，亦未提交向投保人作出明确说明的证据，故被告的行为不符合保险法规定的保险人向投保人履行明确说明义务的具体要求。另外，具体到本案，被告提出原告未购买机动车第三者责任强制保险，未定期进行安全技术检验，这符合免责条款的范围，被告可以免赔。对此，本院认为，作为精通保险业务的被告认为原告未购买机动车第三者责任强制保险和未定期进行安全技术检验属于保险责任免除条款的范围，被告应当在投保时将此作为单独条款进行明确说明，才能达到事故发生后免责的目的。综上，被告在本案所涉及的投保单中未向投保人履行法定的明确说明义务，故被告的该抗辩理由不成立，不产生保险责任免除的效力，原告的保险事故发生在保险期间内，对原告要求被告按照合同约定给付伤残保险金、医疗保险金的诉讼请求，本院予以支持。对被告提出的原告系做完工前往另一处工地过程中受伤的抗辩理由，被告未提供证据加以证明，且原告不予认可，故对被告的该抗辩理由本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第十一条、第十三条的规定，判决如下：

被告中国人寿财产保险股份有限公司重庆市巫溪县支公司于本判决生效之日起十日内向原告***给付保险金230000元(包括意外伤害保险金210000元和医疗保险金20000元)。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案案件受理费2225元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司重庆市巫溪县支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。

审判员　　张成木

二〇二〇年七月十五日

书记员　　曾钰淋