陕西柳毅建筑工程有限公司与中国人民财产保险股份有限公司汉中市分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

陕西省洋县人民法院 民事判决书 （2023）陕0723民初2207号 原告：陕西柳毅建筑工程有限公司，住所地陕西省洋县洋州街道办事处北街社区文昌街54号。统一社会信用代码91610600MA6YLPNG9Y。 法定代表人***，公司执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人***，该公司职工。 被告：中国人民财产保险股份有限公司汉中市分公司。住所地陕西省汉中市汉台区人民路中段。统一社会信用代码916107007663284805。 负责人***，该分公司总经理。 委托诉讼代理人***，陕西锐博律师事务所律师。 原告陕西柳毅建筑工程有限公司（以下简称“柳毅公司”）与被告中国人民财产保险股份有限公司汉中市分公司（以下简称“人保财险汉中分公司”）责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告委托诉讼代理人***、***到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险赔偿金111939.32元；2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由:2021年8月24日，原告与被告签订建筑施工企业雇主责任保险合同，投保了洋县桑溪镇龙岗村一组核桃产业园烤烟产业园-板栗产业园道路硬化工程保险，2021年8月26日合同生效。2021年11月18日，原告工人***在施工中受伤并住院治疗，后被评定为十级伤残，***将原告诉至洋县法院，法院判决由原告赔偿111939.32元（包含医保时其工作人员口头告知的赔偿额（伤残死亡限额50万元+医疗费限额5万元）理赔。故被告应全额赔偿原告已赔付给伤者的111939.32元。 被告辩称，应按保险合同及保险条款约定确定赔偿金额，按保险条款，被告仅应承担医疗费和伤残赔偿金两个项目的赔付责任。对医疗费，因核算检测费用不属于医疗费，应扣减伤者及陪护人员的核酸检测费用310元后，再按另案判决确定的80%的赔付责任计算理赔额，再减去100元的免赔额，才是本案应赔付的医疗费，另医疗费以实际花费为准，且以50000元为限；对伤残赔偿金，因人身伤亡限额为500000元，其中十级伤残按限额的1%赔付，即只赔付5000元。其它误工费、鉴定费、精神损害抚慰金等项目不在赔付范围之内；故原告主张的赔付项目及金额均超出了合同约定。 经审理查明，2021年8月24日，原告柳毅公司与被告人保财险汉中分公司签订建筑施工企业雇主责任保险合同，投保了原告施工的洋县桑溪镇龙岗村一组核桃产业园、板栗产业园道路硬化项目施工保险，2021年8月26日合同生效，保险期间为2021年8月26日至2021年10月10日，后因天气多雨原因，双方对保险期限数次进行了顺延。2021年11月18日（在保险期间内），原告工人***在施工中受伤并住院治疗，被诊断为多发性肋骨骨折等伤情，后被评定为十级伤残。***将柳毅公司诉至本院要求赔偿相关损失，经本院核算，***受伤后产生的损失包含医疗费42397.25元（含***及一名陪护人员在医院期间的核酸检测费310元）、误工费14400元、护理费13520元、营养费3420元、住院伙食补助费5700元、残疾赔偿金52926.9元、交通费1000元、鉴定费1560元、精神损害抚慰金5000元，共计139924.15元，本院于2022年9月26日作出（2022）陕0723民初2076号民事判决，确定由柳毅公司向***赔偿前述总损失当中的111939.32元（即80%），其余损失由***自行承担。判决生效后经立案执行，柳毅公司对111939.32元已全部履行。 另查明，在被告人保财险汉中分公司保存的前述保险资料中，有《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工企业雇主责任保险条款》（以下简称“保险条款”）、《中国人民财产保险股份有限公司陕西省分公司建筑施工企业雇主责任保险投保单》（以下简称“投保单”）、保险单、《特别约定清单》（以下简称“特别约定清单”）等书面材料。 上述资料中格式形式的书面保险条款上加盖有原告柳毅公司的印章，保险条款第一条载明“本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式”；第五条载明“对于每人人身伤亡，保险人的赔偿金额不超过本保险合同明细表中列明的每人人身伤亡责任限额；对于每次事故每人医疗费（包括抢救费），保险人的赔偿金额不超过本保险合同明细表中列明的每次事故每人医疗费（包括抢救费）责任限额；…”第七条用黑体字载明“下列各项，保险人不负责赔偿：…（二）精神损害赔偿责任；…（六）本保险合同明细表中规定的免赔额”；第二十五条“在保险期间内，发生保险责任范围内的事故时，对发生致伤、伤残或死亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：根据死亡或伤残的程度，按相应的每人人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿。（二）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费、药费等。不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤雇员均应在县级以上医院或保险人指定的医院就诊”； 投保单上被保险人名称为“陕西柳毅建筑工程有限公司”，载明“每次事故每人人身伤亡责任限额50万元”、“每次事故每人医疗费（包括抢救费）责任限额5万元”等内容，另“每次事故每人医疗费绝对免赔额”一栏及“特别约定”一栏均为空白，总计保险费3600元。该投保单落款日期为2021年8月24日，下方投保人签名/签章处有原告柳毅公司投保代理人“***”签字字样，并盖有柳毅公司公章。审理中，因原告公司投保时的授权经办人***及被告公司的业务员***均称“***”签字字样不是本人笔迹，经本院委托鉴定，结论为“***”签字字样为***书写； 保险单上除载明投保单上上述内容外，还载明每次事故每人医疗费绝对免赔额100元、特别约定详见特别约定清单。另载明“保单生成时间：2021年8月25日17:05”。 特别约定清单落款日期为2021年8月24日，该清单上载明“…二、每次事故每人医疗费用免赔额100元。…三、本单伤亡赔偿比例：…10、伤残程度十级伤残，保险合同约定每人伤亡责任赔偿限额的百分比：1%”，该清单下方有“保险人已对以上特别约定条款做出了明确和说明”（以下简称“明确和说明的内容”）书写字样，以及投保人处有“***”签字字样，并盖有柳毅公司公章。审理中，因原告公司投保时的授权经办人***及被告公司的业务员***均称该清单上明确和说明的内容，以及“***”签字字样均不是本人书写笔迹，经本院委托鉴定，结论为明确和说明的内容不是***或***书写，“***”签字字样为***书写。 另投保声明书上载明“…贵公司销售人员已将被保险人必须表示知晓并同意保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人做了详细说明。…”该投保声明书落款处盖有原告柳毅公司公章，但“***”签字字样为***书写。 上述笔迹鉴定费用支出2400元，原告已预交。 审理中，被告主张原告公司向被告提交的停工、顺延申请上仅有原告公司公章，并无经办人***签字，故双方对此已形成交易惯例，即使相关保险合同上无原告公司经办人签字，但盖有原告公司印章，也具有效力。 上述事实，有原、被告身份信息；原告提供的本院（2022）陕0723民初2076号民事判决书；被告提供的《中国人民财产保险股份有限公司陕西省分公司建筑施工企业雇主责任保险投保单》、保险单、投保声明书、《特别约定清单》、《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工企业雇主责任保险条款》，原告公司停工、顺延申请，被告公司对保险期限顺延的批单;以及陕西蓝图司法鉴定中心陕蓝司法鉴定中心（2024）文鉴字第10号司法鉴定意见书、鉴定费发票等证据载卷，经当庭举证、质证，应予认定。 本院认为,《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”，第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款”；第十一条第一款规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”，第二款规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”；第十三条第一款规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，第二款规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。据此，保险人如认为其已经明确说明，必须承担举证责任。投保人的签字或盖章必须亲自为之，若保险人或其代理人代为签字或盖章的，不能视为投保人对保险人履行明确说明义务的确认。本案被告提供的投保单、投保声明书、特别约定清单上虽盖有原告公司公章，但原告投保业务经办人***的签字经鉴定为被告公司业务员***所签，且被告未能提供其他证据印证其向***就免除保险人责任的条款，即特别约定清单上有关免赔额、残疾赔付比例等内容确实进行了明确说明，依法应承担举证不能的不利后果，本院依照前述规定认定特别约定清单上相关条款无效，对被告关于清单上盖有原告公司印章，即具有效力的辩解意见不予采纳。综上，对医疗费，被告在保险赔付中不应按特别约定清单载明的相关约定扣除100元的免赔额；对被告关于伤者及一名陪护人员的核酸检测费用310元不属于医疗费，应当从赔付金额中扣减的辩解意见，本院认为，核酸检测虽与治疗无必然关系，但系伤者住院期间执行疫情防控政策的需要，应列入医疗费当中，但本案为保险合同纠纷，赔付范围仅包含原告公司雇员（即伤者）的相关费用，应从医疗费42397.25元当中扣减陪护人员的核算检测费155元后，再按原告实际向伤者赔偿的比例（即80%）核算本案应赔付的医疗费，应为33793.8元（即*80%）；对残疾赔偿金，被告也不应依据特别约定清单只赔付5000元（即500000元的1%），应全额赔付原告就伤残赔偿金向伤者支付的金额42341.52元（即52926.9元的80%）。 另外，本案投保单和保险条款约定只赔付医疗费和伤残赔偿金，保险公司对格式条款中涉及的赔付范围只负有一般说明义务，因条款中对赔付范围只包含医疗费、残疾赔偿金（即根据死亡或伤残的程度在限额内比例赔付）约定明确，而该条款不属免除保险人责任条款，本案保险条款上加盖有原告公司印章，应认定被告对保险条款进行了说明，已尽一般说明义务，故从公平原则出发，本院对赔付项目只支持医疗费、残疾赔偿金二项。对原告关于已赔付伤者的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金的赔付请求，本院不予支持。 对本案笔迹鉴定费用，因根据鉴定结果，应由原告投保经办人***签字的内容，实为被告业务员代签，故原告已预交的鉴定费2400元应由被告承担。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司汉中市分公司于本判决生效后十日内向原告陕西柳毅建筑工程有限公司赔付医疗费33793.8元、残疾赔偿金42341.52元，合计76135.32元。 二、鉴定费2400元，由被告中国人民财产保险股份有限公司汉中市分公司承担，在履行上述判决义务时一并支付原告。 三、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2538元，减半收取1269元，由被告承担869元，由原告承担400元。该费用原告已预交，被告在履行判决时将自己应承担的869元一并支付原告，不再向本院交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省汉中市中级人民法院。 审判员*** 二〇二四年三月十八日 法官助理*** 书记员***