某某达伟业国际建筑工程有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

北京金融法院

民 事 判 决 书

(2021)京74民终485号

上诉人（原审原告）：***达伟业国际建筑工程有限公司，住所地北京市通州区临河里1号楼10层2单元1010。

法定代表人：冷子海，总经理。

委托诉讼代理人：王道宽，北京市振邦律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区复兴门内大街158号远洋大厦F6层。

负责人：武博，总经理。

委托诉讼代理人：刘少锋，北京百朗律师事务所律师。

上诉人***达伟业国际建筑工程有限公司（以下简称斌达伟业公司）因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称太平洋公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2021）京0102民初8432号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年9月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人斌达伟业公司的委托诉讼代理人王道宽，被上诉人太平洋公司的委托诉讼代理人刘少锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

斌达伟业公司上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人向上诉人理赔60000元。事实和理由：1、受伤人员与投保人是否属于雇佣关系超出了保险单约定的事项。上诉人是投保人，保险项目是天津滨海高新技术产业开发区高新二路的国能新能源汽车技术有限公司新能源汽车建设项目涂装车间施工总承包工程，被保险人数是50人。因保险单未列明这50人的人名单，这属于保险人接受在此项目工地从事劳务工作的人员为被保险人的概括性接受，上诉人认为双方保险单是以项目做为承保的合意，没有关于被保险人是雇佣人员的限定。2、保险人投保时并没有告知上诉人只有雇员才能理赔。上诉人系生产制作钢结构建筑施工的公司，工程业务发生具有不确定性，要发生大量的临时性劳务业务，需要临时雇佣劳务人员，具有员工众多，流动频繁的特点，员工伤害事故时有发生。为预防雇员伤害事故引起的赔偿风险，保证雇员在受到伤害后能得到相应的补偿，减轻公司生产经营压力，经被上诉人保险业务员许亚伟介绍经办，给各个工程项目在多个保险公司投保建筑施工人员团体意外伤害综合保险，整体均是以项目投保，项目临时雇员与公司属于默认的劳务雇佣关系，而不是劳动合同关系。3、雇员的概念是应由投保人进行解释确认。保险条款关于雇员并没有释明，做为格式条款，保险法规定保险人要进行充分的提示告知义务，但本案中的保险人并未做任何提示告知，应当将对雇员的解释权转由投保人行驶，保险人承担不能免责的后果。上诉人具有市场主体的经营自主权，即使定位于分包转包，这也是上诉人与承包人之间单独的法律关系，是内部运营关系，对外承担项目员工的雇佣主体责任，这也是天津市滨海新区人民法院判决上诉人承担连带责任的原因。投保人对外承担法律后果，上诉人认为在保险合同确定工地工作的人员属于公司雇员的范围，这种关系当事人是自认或者说是默认的，这个关系的确认不损伤保险关系订立的初衷。一审判决中认为保险为射幸合同，工程转包造成施工风险提升，非投保时所预料，这些观点不符合本案保险合同订立初衷的，上诉人认为被上诉人同意受理投保单，就应当视为接受此种模式，否则，上诉人的劳动合同员工有工伤保险，医疗费能报销，不再需要另支付这个意外伤害保险的支出。这个险种对投保人没有可预期保障，上诉人不可能投保。4、被上诉人认为需要是公司雇员才予以理赔的观点，并没有在受理保险时予以如实告知，按保险法规定，属于保险人的责任，应当正常理赔。保险人收取了投保人保险费，却理赔，权利义务不对等。5、一审以受伤人员不是投保人雇员，不是保险合同中的被保险人，保险人不应承担给付保险金的责任，属于主体方面的认定，是驳回起诉与否的问题，不应当收取当事人的诉讼费。

太平洋公司辩称，认可一审判决，请求人民法院依法驳回上诉人的全部上诉请求，具体理由如下：一、伤者李兵垒并非保单为AB×××9V人身保险单的被保险人，案涉保险的被保险人是与投保人存在雇佣关系的并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员这是很明确的，如将雇佣关系范围无限制扩大，扩大至投保人转包给不具备施工资质人员后，不具备施工资质人员有雇佣的人员，将严重造成投保人与被保险人之的权利义务失衡，有违公平原则。伤者李兵垒一直是由于长江、冷子海支付报酬，因其与于长江、冷子海系劳务关系，李兵垒与上诉人并不存在雇佣关系，李兵垒并非被保险人，被上诉人没有理赔的法定义务。二、保险承保的是合法行为，不承保违法的行为伤者李兵垒不属于被保险人，上诉人即使赔付了也并非基于雇佣关系进行的赔付，上诉人出借资质的行为违反法律禁止性规定。

斌达伟业公司向一审法院起诉请求：太平洋公司向斌达伟业公司理赔医疗费60000元。

一审法院认定事实：斌达伟业公司向一审法院提交以下证据：1．天津市滨海新区人民法院（2018）津0116民初33433号民事判决书；2．人身保险保险单；3．银行电子回单与李兵垒情况说明；4．投保单；5．理赔申请书；6．档案袋；7．冷子海和于长江出具的说明及二人身份证复印件；8．微信聊天记录截屏。太平洋公司向一审法院提交以下证据：1．建筑工程施工人员团体意外伤害保险2013年版条款；2．天津市滨海新区人民法院（2018）津0116民初33433号民事判决书。经一审庭审质证，太平洋公司对斌达伟业公司提交的证据1、2、3、真实性、证明目的认可；对证据4、5、6、7、8真实性、证明目的不认可。斌达伟业公司对太平洋公司提交的证据1、2真实性认可，证明目的不认可。一审法院对前述证据的证明目的综合全案事实予以认定。

斌达伟业公司在太平洋公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险。人身保险保险单中显示，投保人为斌达伟业公司，被保险人人数共50人，工程名称为国能新能源汽车有限责任公司新能源汽车建设项目涂装车间施工总承包工程，工程地址天津海滨高新技术产业开发区高新二路，险种名称为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），保额60万元／人；附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）；附加短期意外伤害医疗保险（2013版），保额6万元／人。意外医疗保障：每人每次事故扣除100，免赔额后按80％比例给付。保费合计13600元，保险期间自2017年7月15日0时起至2017年12月16日0时止。双方当事人确认，涉案保险合同中并未约定具体的被保险人姓名。

太平洋公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款第二条规定，本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。附带被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包括与工程施工无直接关系的人员。太平洋公司附加短期意外伤害医疗保险（2013版）条款第二条约定，凡主险合同的被保险人，均可作为本保险合同的被保险人。第五条约定，在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含）或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80％的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。庭审中，斌达伟业公司认可收到该保险条款，但主张并未收到太平洋公司对免责条款的提示说明，太平洋公司也未对条款中被保险人概念以及“雇佣”含义进行解释。双方当事人对于保险条款第一条中被保险人与保险人需存在雇佣关系的理解产生争议，斌达伟业公司认为和项目有关系的人员应当属于被保险人；太平洋公司辩称，被保险人与投保人必须存在直接的雇佣关系，李兵垒是冷子海、于长江雇佣的员工，与斌达伟业公司之间并无雇佣关系。

2019年1月17日，天津市滨海新区人民法院作出（2018）津0116民初33433号民事判决书，认定事实如下：2017年9月28日下午，在天津市东丽区高新二路200号的国能新能源汽车有限责任公司建设工地上，李兵垒在为吊车拆卸卡环过程中，被钢梁砸中脚部，送往医院住院治疗。该项目发包方为国能新能源汽车有限责任公司，总包方为湖北省建工工业设备安装有限公司，分包方为承德恒泰劳务有限公司，后承德恒泰公司再转包给斌达伟业公司，冷子海系斌达伟业公司的法定代表人，由于长江、冷子海二人组织人员施工。斌达伟业公司具备相关的施工资质，于长江、冷子海不具备相关施工资质。于长江认可与李兵垒是劳务雇佣关系。法院认为于长江、冷子海系借用斌达伟业公司的营业执照在现场施工，而二人并无相关施工资质，故斌达伟业公司应当承担连带责任。该院判决于长江、冷子海赔偿李兵垒139817元，斌达伟业公司承担连带责任。各方确认该判决已生效。

斌达伟业公司提交网上银行电子回单，冷子海将人民币8万元、21202.6元、41907元转入李民生账户。2019年4月21日，冷子海出具说明，内容为“我2017年9月28日在天津工地劳务受伤，后经起诉由滨海新区法院判决，冷子海、于长江、斌达伟业公司赔偿我损失赔偿139817元。判决后，冷子海代表于长江、斌达伟业工作司已经将此款和诉讼费支付至我指定的收款账户（我父亲李民生的账户）。我确认已收到赔偿款139817元及诉讼费。我与冷子海、于长江、斌达伟业公司之间没有遗留问题了。冷子海、于长江、斌达伟业公司为我受伤的工程项目投保太平洋公司人身伤害保险，在之前的申请理赔过程中，保险公司开始说赔偿，后来拒绝赔偿，无奈只能通过诉讼解决。我因已收到冷子海三方支付的赔偿款，所以，因本保险产生的诉讼权利转交给冷子海、于长江、斌达伟业公司，将来取得保险赔偿款，属于冷子海、于长江、斌达伟业公司所有。我可以提供协助证明案件事实，以助于进行理赔诉讼。”斌达伟业公司提交冷子海、于长江出具的情况说明，内容为冷子海已代表冷子海、于长江、斌达伟业公司支付了赔偿款。冷子海、于长江同意将此次纠纷引起的诉讼权利转让给斌达伟业公司行使。

一审法院认为，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案事实发生在民法典施行前，故本案适用民法典施行前的法律、司法解释规定。斌达伟业公司与太平洋公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，各方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。本案的争议焦点为斌达伟业公司对李兵垒在工程项目中因意外事故受伤而支付的费用是否属于太平洋公司的保险理赔范围。对此一审法院认为，第一，根据保险条款约定，被保险人为与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。本案中，涉案工程分包转包至斌达伟业公司，斌达伟业公司将工程分包给不具备施工资质的于长江、冷子海。李兵垒系于长江、冷子海雇佣的员工，其与斌达伟业公司之间不存在雇佣关系。第二，斌达伟业公司认为“雇佣”的含义太平洋公司并未进行解释，但保险条款约定的被保险人应与投保人存在雇佣关系，此处“雇佣”含义具体明确，通常理解即是雇员接受雇主的指挥与安排，向雇主提供劳务，雇主向雇员支付报酬。并非投保人转包给不具备施工资质人员后，不具备资质人员又雇佣的员工。第三，斌达伟业公司主张投保时太平洋公司并未对其进行询问，亦未对免责条款进行提示说明，但其认可已收到保险条款，故应视为其已经知晓被保险人的范围，且条款中关于被保险人的约定，并非免除己方责任、加重对方责任的免责条款。第四，根据天津市滨海新区人民法院判决，冷子海、于长江向李兵垒给付赔偿金，斌达伟业公司承担连带责任。在实际履行过程中亦是由冷子海将赔偿款转入李兵垒指定账户。斌达伟业公司由于将工程转包给不具备施工资质的个人而承担连带赔偿责任，并非由于李兵垒是其雇佣的员工而承担雇主责任。第五，保险合同为射幸合同，明确被保险人范围是保险人正确认定承保风险，决定是否承保和如何确定承保保险费率的重要依据。本案所涉保险类型为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，建筑工程施工过程本身即具有一定的风险，要求施工企业应履行安全生产责任制要求，做好人员培训与安全保障措施。实践中，有无施工资质对于施工安全具有重要影响。斌达伟业公司将工程转包给没有施工资质的个人，客观上造成施工风险的提升。这并非投保时保险公司能够预料的情况。如果扩大对“雇佣”的解释范围，将投保人层层转包的人员也纳入被保险人的范畴，会造成投保人与保险公司权利义务的失衡。此外，斌达伟业公司主张已将理赔资料发送给太平洋公司的相关人员，但太平洋公司未出具理赔决定书，对此一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第二十三条关于保险人未及时履行核定义务，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失的规定，系针对属于保险责任赔偿范围的情形，而本案并不属于保险合同的赔偿责任范围。因此，因李兵垒与斌达伟业公司不存在雇佣关系，并非涉案保险合同中的被保险人，太平洋公司不应承担给付保险金的责任，对于斌达伟业公司的诉讼请求，一审法院不予支持。判决如下：驳回***达伟业国际建筑工程有限公司的诉讼请求。案件受理费1300元，由***达伟业国际建筑工程有限公司负担（已交纳）。

本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。

本院认为，本案中，斌达伟业公司与太平洋公司签订的保险合同，约定了双方的权利义务，合同有效成立并生效。结合二审庭审的询问、双方当事人的意见以及在案的相关证据，本案的争议焦点是李兵垒在工程项目中因意外事故受伤是否属于斌达伟业公司与太平洋公司签订的保险合同的保险理赔范围。对此需要综合考察涉案的保险合同相关条款。

按照保险合同相关内容，本案的投保人是斌达伟业公司，被保险人仅约定“被保险人人数共50人”，在太平洋公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款第二条规定，“本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。附带被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包括与工程施工无直接关系的人员。”根据相关规定可知，被保险人应当是与投保人存在雇佣关系的人。

根据通常理解及相关法律规定，雇佣关系是指受雇人与雇用人约定，由受雇人在一定或者不特定的期间内，从事雇主授权或者指示范围内的生产经营活动或者劳务活动，雇用人支付报酬而发生的社会关系。根据本案中天津市滨海新区人民法院（2018）津0116民初33433号民事判决书认定事实可以得知：该项目发包方为国能新能源汽车有限责任公司，总包方为湖北省建工工业设备安装有限公司，分包方为承德恒泰劳务有限公司，后承德恒泰公司再转包给斌达伟业公司，冷子海系斌达伟业公司的法定代表人，由于长江、冷子海二人组织人员施工。斌达伟业公司具备相关的施工资质，于长江、冷子海不具备相关施工资质。于长江认可与李兵垒是劳务雇佣关系。上诉人对该事实无异议，且认可收到了相关的保险条款，可以认定冷子海、于长江系具体与李兵垒对接并授权其开展相关施工作业并给予报酬，而斌达伟业公司则并未与李兵垒建立起雇佣关系。另外，天津滨海法院的民事判决书之所以认定斌达伟业公司承担连带赔偿责任是因为斌达伟业公司将工程转包给没有施工资质的个人，客观上造成施工风险的提升。李兵垒并非被保险人，太平洋公司不应承担该人的理赔责任。对于上诉人的其他上诉理由，缺乏相关事实和法律依据，亦不能成立。

综上所述，斌达伟业公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1300元，由***达伟业国际建筑工程有限公司负担（已交纳）。

本判决为终审判决。

审 判 长　林文彪

审 判 员　李　楠

审 判 员　江锦莲

二〇二一年十二月十七日

法官助理　刘洋洋

书 记 员　李　蕊