江苏前方市某某有限公司、某某工伤保险待遇纠纷民事二审民事判决书

江苏省常州市中级人民法院 民事判决书 （2025）苏04民终834号 上诉人（原审原告）：江苏前方市某某有限公司，住所地江苏省常州市**区***。 法定代表人：***，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：***，江苏常发律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，江苏常发律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：***，女，1953年11月6日出生，汉族，住江苏省溧阳市。 委托诉讼代理人：***，溧阳市经济开发区法律服务所法律工作者。 上诉人江苏前方市某某有限公司（以下简称某某公司）因与被上诉人***工伤保险待遇纠纷一案，不服江苏省常州市新北区人民法院(2024)苏0411民初9698号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年2月10日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 江苏前方市某某有限公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持江苏前方市某某有限公司一审全部诉讼请求；2.本案诉讼费用由***承担。事实与理由：一、一审法院认为江苏前方市某某有限公司主张应从***要求的医疗费33549.89元中扣除医保统筹部分的14元，缺乏充分证据证明，系事实认定错误。江苏前方市某某有限公司一审提交的“江苏省医疗门诊收费票据（电子）2张”，票据号：0504535421、0088887710，明确显示医保统筹共支付14元，该医保统筹支出费用并非***实际支付，不应计入赔偿范围，予以相应扣除后，江苏前方市某某有限公司实际需支付的医疗费应为33535.89元。二、一审法院未综合考虑***远超法定退休年龄、实际无适格的劳动能力对一次性伤残补助金的计算基数参照社平工资的60%计算，显失公平。江苏前方市某某有限公司一审提交的证据溧阳市人民法院（2022）苏0481民初7145号民事判决书，溧阳市人民法院就是考虑到***远超法定退休年龄，仍从事力所能及的劳动，酌情认定其日工资为60元/天，以此来计算其误工费。江苏前方市某某有限公司认为此生效判决的认定具有参考意义，以此为计算基数，一次性伤残补助金实际应为11745元（60*21.75*9=11745)。而一审法院未综合考虑***的个人情况，是否具备普适的劳动能力，仍按社平工资的60%作为计算基数，对江苏前方市某某有限公司而言显失公平。三、***事实上不存在停工期且其在与案外人机动车交通事故责任纠纷一案中，已经获赔6个月的误工费，江苏前方市某某有限公司无需再支付停工留薪期工资，一审判决大大加重了企业负担。首先，***已经70周岁，远超法定退休年龄，也无适格的劳动能力，事实上也并不存在停工期。其次，江苏前方市某某有限公司一审提交的证据中附上了***的社会保障卡复印件，可见其已享有城镇居民养老保险。最后，***在与案外人机动车交通事故责任纠纷一案中，法院酌情考虑后，已判决其可获赔6个月的误工费，故江苏前方市某某有限公司无需支付停工留薪期工资。综上，一审法院未充分考虑到***远超法定退休年龄、并无适格劳动能力的特殊情况，认定事实错误，请二审法院依法查明事实，维护江苏前方市某某有限公司的合法权益，依法改判。 ***辩称，一审查明的事实清楚，适用法律准确，恳请二审法院维持一审判决。对江苏前方市某某有限公司的上诉请求及事实及理由，***均不予认可。 江苏前方市某某有限公司向一审法院起诉请求：1、判令江苏前方市某某有限公司仅需向***支付医疗费33535.89元，一次性伤残补助金11745元，共计44123.89元（已扣除江苏前方市某某有限公司前期垫付的1157元）；2、判令江苏前方市某某有限公司无需向***支付停工留薪期工资8043元；3、本案诉讼费用由***承担。 一审法院认定事实：2020年6、7月份左右，***开始在江苏前方市某某有限公司的溧阳绿化养护项目上工作，双方未签订书面劳动合同，***的工作内容主要为绿化养护，工资按月结算，日工资约为60元至70元。2021年2月20日,***驾驶电动三轮车到被江苏前方市某某有限公司仓库取工具后送往游子吟工地途中经过京福线（104国道）1255公里650米处，与案外人***驾驶的小型客车相撞受伤，发生交通事故。事故发生后，江苏前方市某某有限公司员工为***垫付了部分医疗费用，共计1157元。2021年3月12日,***经溧阳市人民医院治疗诊断为：左胫腓骨骨折，骨盆骨折。2022年9月30日,常州市新北区人力资源和社会保障局（以下简称新北人社局）出具了认定工伤决定书(苏04**工认[2022]2548号)，将***所受的伤害认定为工伤。2022年12月28日，常州市劳动能力鉴定委员会出具了劳动能力鉴定结论通知书（苏04**劳鉴工初[2022]7046号），鉴定为伤残等级九级。后***向新北仲裁委申请劳动仲裁。2024年4月23日，常州市新北区劳动人事争议仲裁委员会（以下简称新北仲裁委）作出新劳人仲案字[2023]第2015号仲裁裁决书，裁决如下：1.江苏前方市某某有限公司支付***一次性伤残补助金、医疗费、停工留薪期工资共计83495.49元；2.对***的其他仲裁请求不予支持。本案中，江苏前方市某某有限公司对***工伤保险待遇存在异议并提起起诉，对其余条款无异议。***认可仲裁裁决。 一审还查明，***因与案外人***、中国人寿财产保险股份有限公司溧阳市支公司（以下简称保险公司）之间的机动车交通事故责任纠纷诉至溧阳市人民法院，该院于2022年10月19日作出(2022)苏0481民初7145号民事判决书,该判决书载明,***两次住院花费医疗费70772.89元，遂判决保险公司在交强险限额内赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费（标准为60元/天）、交通费、财产损失等各项损失20400元（扣除已垫付医疗费18000元），由肇事方***按35%赔偿***医疗费19223元。 以上事实有新劳人仲案字[2023]第2015号仲裁裁决书及送达回执、医疗门诊收费票据、(2022)苏0481民初7145号民事判决书、微信转账记录、***社会保障卡等证据以及双方当事人的陈述在卷佐证。 一审法院认为，劳动者被认定为工伤的，有权获得相应的工伤保险待遇。本案中，***作为劳动者，在依法认定为工伤后依法享有相应的工伤保险待遇。因江苏前方市某某有限公司未依法为***缴纳工伤保险，故其应依法承担赔偿责任。 关于医疗费的数额，《工伤保险条例》第六十二条第二款规定：依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。本案中，江苏前方市某某有限公司未为***办理工伤保险，***要求江苏前方市某某有限公司支付医疗费的请求符合法律规定。***因案外人***侵权造成人身损害并构成工伤，其在本案中主张的医疗费在其起诉***、保险公司机动车交通事故责任纠纷中已按事故责任向***、保险公司主张赔偿，经生效(2022)苏0481民初7145号民事判决书予以确认。基于医疗费不得获得双赔的原则，***不能在依法对第三人享有相应权利的基础上，再次主张相应权利，其已得到生效文书确认的上述权利应予相应扣减，故江苏前方市某某有限公司应向***支付医疗费33549.89元(70772.89元-18000元-19223元)。江苏前方市某某有限公司主张应从***要求的医疗费中扣除医保统筹部分14元及垫付款1157元，但未提供充分证据证明该部分费用不应由其承担，且1157元已扣除，故该院对江苏前方市某某有限公司的该主张不予支持。 关于一次性伤残补助金的数额，《工伤保险条例》第三十七条第一款第一项规定，***伤残等级为九级，应享有9个月本人工资的一次性伤残补助金。《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》第四十条规定，本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资60%计算。本案中，***的月工资标准低于统筹地区职工平均工资（7974元）的60%，应按照4784.4元/月计算。故***的一次性伤残补助金为43059.6元(4784.4元/月*9个月)。江苏前方市某某有限公司主张***已超过法定退休年龄，不应按社平工资的60%计算一次性伤残补助金，但根据《工伤保险条例》的规定，一次性伤残补助金的计算与职工是否达到法定退休年龄无关，且江苏前方市某某有限公司未提供证据证明***已享受城镇居民养老保险待遇，故该院对江苏前方市某某有限公司的该主张不予支持。 关于停工留薪期工资，《工伤保险条例》第三十三条第三款规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。《江苏省实施办法》第二十五条规定，工伤职工的停工留薪期，应凭医疗机构出具的休假证明予以确定。本案中,***的住院及建休时间共计3.83个月,***按照每月2100元工资主张停工留薪期工资，故江苏前方市某某有限公司应当支付***停工留薪期工资8043元(2100元/月*3.83个月)。江苏前方市某某有限公司主张***已超过法定退休年龄，不应支付停工留薪期工资，且***在与案外人***的机动车交通事故责任纠纷中已获得误工费赔偿，不应再支付停工留薪期工资。但根据《工伤保险条例》的规定，停工留薪期工资的支付与职工是否达到法定退休年龄无关，且江苏前方市某某有限公司未提供证据证明***在交通事故中获得的误工费赔偿与工伤保险待遇中的停工留薪期工资存在重复，故该院对江苏前方市某某有限公司的该主张不予支持。 综上所述，江苏前方市某某有限公司应支付***医疗费33535.89元，一次性伤残补助金43059.6元，停工留薪期工资8043元，扣除江苏前方市某某有限公司前期垫付的1157元，总计支付83495.49元。一审法院依照《中华人民共和国社会保险法》第三十三条、第三十六条、第四十一条，《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十七条、第六十二条、第六十四条，《江苏省实施办法》第二十五条、第四十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决：一、江苏前方市某某有限公司于判决生效之日起十日内向***支付一次性伤残补助金、医疗费、停工留薪期工资共计83495.49元；二、驳回江苏前方市某某有限公司的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取5元，由江苏前方市某某有限公司负担。 二审审理期间，双方当事人均未提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。 二审中，经查阅一审卷宗，生效判决书溧阳市人民法院（2022）苏0481民初7145号本院认为部分载明：综上，***的损失认为如下：医疗费70772.89元；住院伙食补助费1250元；营养费900元；护理费7200元；误工费10800元；交通费400元；财产损失2000元，合计93322.89元。由保险公司先在交强险限额内赔偿原告各项损失38400元，因保险公司已垫付18000元，还需赔偿***各项损失20400元。尚余54922.89元，由***承担35%计19223元。 本院认为，第一，关于医疗费金额问题。本案中，***因案涉交通事故产生医疗费70772.89元，扣减溧阳市人民法院（2022）苏0481民初7145号中保险公司和***承担的医疗费部分，***主张的33549.89元医疗费金额并未超出江苏前方市某某有限公司在本案中应承担的医疗费金额，据此，一审法院对该金额予以支持并无不当。江苏前方市某某有限公司主张其承担医疗费应为33535.89元，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。 第二，关于一次性伤残补助金、停工留薪期工资问题。本案中，***被新北区人社局认定为工伤，并经常州市劳动能力鉴定委员会评定为伤残等级九级，故***有权根据其伤情和法律规定主张相应的工伤保险待遇。《工伤保险条例》第六十二条第二款规定，依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。本案中，江苏前方市某某有限公司未为***办理工伤保险，故***要求江苏前方市某某有限公司支付其一次性伤残补助金、停工留薪期工资的请求符合法律规定。根据《工伤保险条例》第三十七条第一款第一项规定，***伤残等级为九级，应享有9个月本人工资的一次性伤残补助金。《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》第四十条规定，本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资60%计算。据此，一审法院按照统筹地区职工平均工资的60%作为***一次性伤残补助金计算基数并无不当。关于江苏前方市某某有限公司主张***在机动车交通事故纠纷中已经获赔6个月误工费，无需再支付其停工留薪期工资的意见。本院认为，一方面，现行法律并未禁止工伤职工同时享受工伤保险待遇和人身损害赔偿；另一方面，工伤保险待遇与民事侵权赔偿二者性质不同，前者属公法领域，基于社保法律关系发生，后者属私法领域，基于民事法律关系发生，不宜径行替代。综上，本院对江苏前方市某某有限公司该主张不予支持。 综上，江苏前方市某某有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10元，由江苏前方市某某有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 *** 审判员 *** 审判员 *** 二〇二五年四月二十五日 法官助理 *** 书记员 ***