浙江某某建设有限公司、中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司财产保险合同纠纷一审民事判决书

浙江省**市人民法院 民事判决书 （2024）浙0782民初2883号 原告：浙江**建设有限公司，住所地浙江省**市北苑街道***228号二楼201室。 法定代表人：***，执行董事。 委托诉讼代理人：**，浙江泽大（**）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，公司员工。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市朝阳区朝外大街16号2层212B-213A号，15层1501-1505，16层1603、1605号。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：**，浙江**（**）律师事务所律师。 原告浙江**建设有限公司（以下简称“**建设公司”）为与被告中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称“人寿保险北京公司”）财产保险合同纠纷一案，于2023年11月10日向本院提起诉讼。因在（2023）浙0782民诉前调31387号案件中引调无果，本院于2024年2月19日受理立案，并依法由审判员***适用简易程序，于2024年3月13日公开开庭进行了审理。原告**建设公司的委托诉讼代理人**、***，被告人寿保险北京公司的委托诉讼代理人**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告**建设公司向本院提出诉讼请求：一、判决被告人寿保险北京公司支付原告**建设公司保险金120万元。二、由被告人寿保险北京公司承担本案诉讼费用。事实和理由：2021年5月19日，原告**建设公司向被告人寿保险北京公司投保建筑施工行业安全生产责任保险并附加施工人员24小时意外伤保险，被保险人为原告，承保工程名称为**市上溪镇兴华路西侧地块项目S1区块工程，保单按不记名方式承保。此后，双方协商增加保额，被告出具《批单》一份，约定自2021年9月3日起至2023年9月5日止，在工程地址范围内因突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的保额金额为人民币30万元／人，意外死亡保额为人民币120万元／人，意外医疗保额人民币12万元／人。2022年8月23日，***在上述投保工程施工时发生意外，送医后于同日抢救无效死亡。此后，原告与***近亲属经上溪镇人民调解委员会调解，达成《人民调解协议书》，约定原告一次性赔偿***近亲属125万元，并支付了全部款项。经原告申请，被告迄今未支付保险金。为维护自身合法权益，原告依据相关法律法规的规定，特向贵院提起诉讼，请予支持。 被告人寿保险北京公司辩称：第一，本案投保情况，原告诉状**的情况基本属实。具体是2021年5月18日，原告通过保险经纪公司向被告投保，被告签发了保险单，投保的险种是《中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险》以及相关的附加险。主要的保险责任：责任限额是2000万元，每次事故责任限额是1000万元，施工人员每人伤亡责任限额是100万元。2021年9月3日，应原告的申请，双方协商一致，被告出具了保险批单，对相关的保额和保险责任进行了调整，增加了一项保险责任：工程地址范围内因突发疾病死亡或者48小时内经抢救无效死亡的赔偿责任，每人保额是30万元，每人意外死亡伤残保额增加到120万元，其他的保险合同内容没有变化。在原告投保的时候，被告已履行了保险人的明确说明法定义务，将案涉险种的保险责任以及责任免除事项告知了投保人并交付了保险条款，签发了保险单。第二，原告起诉要求赔偿120万的诉讼请求没有事实依据。需要注意的是，案涉的保险是责任险，不是意外险。根据保险合同和险种条款的约定，保险条款中第3条的保险责任条款明确约定：在保险期间内，被保险人在本保单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因安全生产事故造成施工人员人身伤亡，依据中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任。该条款明确约定的案涉保险理赔的条件和标准主要有三个：一个是就被保险人的工程地址范围内发生的安全生产责任事故；二是被保险人对该安全生产责任事故的发生需要承担赔偿责任；三是赔偿标准是依据中国法律应该由被保险人承担的经济赔偿责任。根据法律法规的规定，安全生产责任事故是指在生产经营过程中造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故。可见，安全生产责任事故是突发的、外来的伤害导致的。本案中虽然发生了人员死亡的事件，但是原告方并没有证据证明该死亡事件是生产安全责任事件。根据案发现场的照片可以看到***当天的工作场所是在室内，比较平整，没有进行高空作业，没有任何外来致害的可能性，不是外来伤害造成的。事实上，***的死亡是自身疾病原因造成的，因此他的死亡不属于安全生产责任事故，也不属于意外事故，原告无权要求被告赔偿120万元。还要强调的是，即便是意外死亡也不一定就是安全生产责任事故，如果意外死亡跟生产经营无关的话，也是不符合理赔条件的。第三，各种证据显示，***并非意外死亡，而是由于自身疾病导致的，理由主要有下面4点。1、***发病后，保险公司收到了报案电话，报案的时间是2022年8月23日12时47分48秒，报案人黄女士（应该是原告的工作人员），报案的电话181XX****XX，报案的内容：工人工作的时候突发疾病去世。可见对于***死亡原因，原告方是清楚的。2、根据深圳市德泰保险公估有限公司出具的《调查报告》清楚地显示***的死亡原因是疾病非意外，保险公估公司是一种中介公司，相对的结论是有公正性、权威性。调查人员走访了事故现场、医院、派出所，访问了死者工友、民警等等人员，收集了很详尽的资料，所以得出***是疾病死亡的明确结论。3、根据**市復元医院的急诊病历等资料可以显示，入院的时候***已经意识丧失，全身冰冷，有大量的呕吐物，气道清理出大量的胃内容物，没有发现外来的异物阻塞的情况，可见导致他窒息是由于自己身体内部引起的。那么稍有医学常识的都知道，像这种情况，主要是由自身疾病原因引起。4、原告提供的人民调解协议是原告跟死者家属签的调解书，他们调解书上对这个没有争议的事实已经是做了描述，突发昏迷，可见突发昏迷双方是清楚的，不是因为外来的意外的伤害，而且他自身原因导致的是一种疾病的原因导致的。第四点答辩意见，本案中***是8月23日死亡，当天原告就与家属签订赔偿协议，并支付了相关款项，8月24日就遗体火化。原告方报案时称是工人疾病死亡（报案的时候，人已经死了，医院的抢救已经结束了，病历记载都在原告手里，原告对死亡原因应该是知晓的），现在却主张意外死亡属于安全生产责任事故。像这种情况对于死因有争议的情况下，应该是进行一个尸体解剖，以查明死亡的原因。但现在已经火化了，已经没法进行尸检，就没有办法去证明是意外死亡。这个的话，原告有证明责任，他要去证明***的死亡是由意外伤害事故导致的。原告在诉状里主张摔倒导致呕吐，进而窒息死亡，这只是一种推测，没有任何的证据予以证明。那么举证不能的不利后果应该由原告方来承担。 原告向本院提供以下证据：证据一，建筑施工行业安全生产责任保险保单、批单，证明原告以自身为被保险人向被告投保建筑施工行业安全生产责任保险并附加施工人员24小时意外伤害保险，承保工程名称为**市上溪镇兴华路西侧地块项目S1区块工程，保单按不记名方式承保，自2021年9月3日起至2023年9月5日止，在工程地址范围内因突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的保额金额为人民币30万元／人，意外死亡保额为人民币120万元／人，意外医疗保额人民币12万元／人。首先是保单正本的特别约定第四条，这里面有讲本保单按不记名方式承保，本保***在保险被保险人在本保险单载明的场所内依法从事建设、施工等活动，因意外事故造成工程项目施工人员及与工程有关人员进入施工现场的所有人员人身伤亡责任，施工人员年龄为16至70周岁。另外请看第九条约定的，无论是否被认定为安全生产责任事故的，均无需提供政府部门出具的证明材料，包括建筑安全主管部门和警方的证明材料。批单第16项，本保***在保单载明工程地址，包括工程配套指定的生活区域范围内，因突发疾病或者在48小时之内经抢救无效死亡的赔偿责任。每人保险保额子金额为人民币30万元。然后下面是变更为本保单累计责任限额人民币2000万元，每次事故责任限额人民币1000万元，每人意外死亡，伤残保额均为人民币120万元，意外医疗保额人民币12万元每人。证据二，浙江省建设领域简易劳动合同；证据三，***考勤信息，共同证明***为原告员工，在**市上溪镇兴华路西侧地块项目S1区块工程粉刷班组工作，在责任保险人员范围内。证据四，***病历、病危通知单、居民死亡医学证明书、死亡证明，证明***在上述投保工程施工时因意外摔倒导致呕吐窒息死亡。原告证据第17页，现病史：半小时前，工友发现病人摔倒在地，意识丧失，呼之不应，大量呕吐物。疾病诊断是呼吸、心跳骤停，窒息处理意见是**急于持续胸外按压气道，清理抽出大量胃内容物气管，插管机械辅助通气等等。证据五，人民调解协议书，证明原告与***近亲属***、***、***等经上溪镇人民调解委员会调解，达成《人民调解协议书》，约定原告一次性赔偿***近亲属125万元。证据六，***户口本、家庭情况登记表，证明***、***、***等系***近亲属。证据七，银行流水、收条，证明原告已向***近亲属支付125万元。 被告对原告提供的证据提出质证意见：证据一的真实性无异议，保单和批单很明确对保险相关内容作了约定。证据二和三的真实性无法确认，我方不是当事方，***已经死亡，也无法确认相关签字是否为其本人所签。证据四的真实性无异议，关联性和证明目的有异议。该组证据不能证明***在施工时意外摔倒，根据我们提供的调查报告，第一个发现***已经倒在地上的人是其工友，在此之前发生了什么是没有目击人没有证据的，也不能证明因摔倒导致呕吐进而死亡的事实，因为从现场看整个作业环境是安全的，没有外来致害的可能性。证据五调解协议书的真实性无异议，但是协议书有瑕疵，家属成员组成情况看，调解书中的家属一方没有将***的父母列明，调解内容是自发性的，可能会超过发法律规定的约定，调解书中也指出死者是突发昏迷，但没有任何文字说明是由于意外事故导致死亡的。根据保险合同约定，原告方进行赔偿协商的话，没有事先通知保险公司，那么保险公司对其单方面的赔偿承诺是不受其约束的。证据六无异议。证据七真实性无异议，关联性有异议，这是原告与***亲属的和解，保险公司并未参与。 被告提供的证据：证据一，建筑施工行业安全生产责任保险的投保单，证明本案投保情况，及保险公司对险种条款以及免责任免除等事项的明确说明义务。证据二，建筑施工行业安全生产责任保险报案抄件，证明出险后，应该是原告方向保险公司报案的情况，当时报案人员的**就是工人疾病死亡。证据三，调查报告，证明***系疾病死亡，而非意外死亡。 原告对被告提供的证据提出质证意见：证据一我们认为应以正式的保单为准，该投保单显示每次事故每人医疗费用责任限额为10万元，但是在我方提供的保单中并未有该约定，且被告方提供的投保单为打印件，也没有提供批单，具体责任限额应以批单为准。该证据并没有任何能够证明被告提示说明相关的内容，也没有具体的通用条款内容，并不能证明被告已经尽到了提示说明义务。根据批单约定，因突发疾病死亡或者24小时内经抢救无效死亡的保险金额为人民币30万元，因意外死亡保额为人民币120万元每人，意外医疗保额为人民币12万元每人。批单在调查报告中是有提供的。证据二这是属于被告的内部文件，里面载明出险原因是意外事故，在批单报案抄件的第二页里面载明的出险原因是意外事故，其实保险公司自己也讲了是意外事故。证据三与原告的证据是一致的，该调查报告得出的结论第一项为本次事故是真实发生的，第三项为***为原告的劳务工，不存在不能认定的情况，第四项为出事故时为工作时间工作地点。对于该结论第二条被保险人***死亡原因为突发疾病窒息死亡，主要认定的依据是该报告第八页第八项载明的义***医院急救医生处理了事故，认定***突发疾病窒息死亡。但是***的病历里载明的病史为半小时前，工友发现摔倒在地，意识丧失，呼之不应，大量呕吐，遂疾呼120自我院，疾病诊断结论是1、呼吸心跳骤停，2、窒息；处理意见是气道清理抽出大量胃内容物，并不是调查报告所谓的疾病死亡，我们认为死亡原因应当以病历为准。 庭审后，原告在微法院举证：微信聊天记录一份，证明原告在2022年8月23日08时45分前通知出险后建立该微信群说明具体出现情况。图片可见现场工作环境复杂，楼板多砂石、墙边竖着摆放木料，***摔倒处门洞还有管线悬空，容易导致摔倒。***仰面倒在地上，现场无疾病挣扎迹象。此外，即使按照对方证据二保险报案抄件载明的报案时间2022年8月23日12时47分，也符合报案时限要求。 被告在微法院发表质证意见如下：对原告提交的微信群聊天截图，真实性完整性无法确认。这个微信群是原告方内部交流群，没有保险公司人员在该群里。群成员之一的***不是被告保险公司员工，而是传化保险经纪公司的人员（在投保时，原告就出了授权书，授权传化保险经纪公司办理投保及理赔相关事宜，该授权书附在投保单后面，已提交法庭），是代表原告方与被告交接资料的人员。 被告在微法院举证：证据1、索赔通知书和证明及授权委托书，证明对象：原告方曾经向被告索赔，其提供的资料清楚的显示，***的死亡原因为工作中突发疾病死亡。证据2、向中国人寿9****电话中心报案通话音频，证明对象：原告报案时就已知晓***因疾病死亡。 原告在微法院发表质证意见如下：对证据所属方被告中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司的索赔通知书和证明及授权委托书证据材料有异议。对证据所属方被告中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司的向中国人寿9****电话中心报案通话音频证据材料有异议。 （上述原、被告微法院的举证质证，在第二次庭审时，原、被告均予以认定作为新证据的补充） 原、被告对本院对***的询问笔录，就其所属公司及与原、被告公司的合作、经纪关系，业务范围，***死亡后原告向其报案，其公司向被告报案的情况，死亡原因（医院里开具出来的死亡原因）进行了询问。原告对该笔录真实性合法性无异议，***已明确表示其无权勘查现场，也未勘查现场，对于死因，应以死亡证明为准。被告对该笔录三性无异议，***也明确了他向保险公司报案的内容就是一个转述，具体内容由原告提供。保险经纪公司是代表原告向保险公司做理赔资料的交接。 被告第二次庭审时的当庭举证：微信聊天截图，证明被告已要求原告方进行尸检。 原告对被告第二次庭审时的上述当庭举证提出如下质证意见：***在2022年8月24日火化，而被告新提供的证据显示被告公司***于2022年8月24日16：58发送名为“雇责险索赔资料清单”的word文档，该文档中仅要求伤残鉴定报告，并未载明要求尸检，而此时***已经被火化，而且被告也没有专门提示要求进行尸检。原告工地人员并非专业的鉴定人员，无法判断具体的死亡原因，应以病历为准。 对原、被告提供的证据，其真实性、合法性均予认定，证据的关联性结合各方的举证、**和本院对***的询问笔录综合认定。 根据以上所确认的证据和双方当事人的**，本院认定以下事实：2021年5月19日，原告**建设公司向被告人寿保险北京公司投保建筑施工行业安全生产责任保险并附加施工人员24小时意外伤保险，被保险人为原告，承保工程名称为**市上溪镇兴华路西侧地块项目S1区块工程，保单按不记名方式承保。此后，双方协商增加保额，被告出具《批单》一份，约定自2021年9月3日起至2023年9月5日止，在工程地址范围内因突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的保险金额为人民币30万元／人，意外死亡保险金额为人民币120万元／人，意外医疗保险金额人民币12万元／人。 2022年8月23日05：18：59，粉刷工***经考勤进入上述投保工程的施工场地，后由场地内的其他工人发现***仰面倒在施工场地上（未发现***有呼救、喊叫情况），并由**市急救中心于当天8时30分送到义***医院急救，义***医院急诊病历记载：“现病史：半小时前工友发现病人摔倒在工地，意识丧失，呼之不应，大量呕吐物，遂急呼120至我院；疾病诊断：1、呼吸心跳骤停，2、窒息”。持续抢救半小时无生命体征出现后宣告死亡，并在《居民死亡医学证明（推断）书》确认***窒息死亡。同日16：17：56**乌市公安局上溪派出所报警，次日，上溪派出所也在《居民死亡医学证明（推断）书》确认***窒息死亡。***于2022年8月24日在**市殡仪馆火化。 事故发生当天，原告向保险业务联系人***保险报案，作为被告经纪公司的***所在公司当天即通过中国人寿9****电话中心进行了报案。 2022年8月23日，**市上溪镇人民调解委员会即召集被告与***亲属进行调解，并达成调解协议，由原告向***亲属一次性赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、赡养费及其他各种损失费，共计人民币1250000元整。协议签订当日，原告支付赔偿金1125000元，次月9日支付赔偿金125000元，共计支付了1250000元。 2022年8月24日16：58，被告公司***发送名为“雇责险索赔资料清单”的word文档，该文档中要求伤残鉴定报告。 后被告委托深圳市德泰保险公估有限公司进行调查，并向被告提供了《关于***身故案的调查报告》，内容有“六、调查过程及获取的证据1、被保险人***为浙江**建设有限公司在浙江省**市上溪镇中街道建投溪畔云境S1地块22号楼四层劳务工；2、出事故时间系2022年8月23日07时20分许为工作时间；3、故认定为：工作期间、工作地点发生突发疾病或者在48小时之内经抢救无效身亡；4、被保险人***为浙江**建设有限公司劳务工，本保单为不记名投保；5、事故现场为：浙江省**市上溪镇中街道建投溪畔云境S1地块22号楼四层；6、向家属了解到***的父母亲健在，与妻子生育了两个孩子均已经成年；7、**市公安局上溪派出所处理了事故，认定***死亡属于工伤事故；8、**復元医院急救医生处理了事故，认定***突发疾病窒息死亡；9、浙江**建设有限公司未为***购买社会保险及工伤保险；10、***生前在居住地医院没有就医记录。七、调查结论1、本次事故是真实发生的；2、被保险人***死亡原因为突发疾病窒息死亡；3、***为浙江**建设有限公司劳务工；4、出事故时为工作期间工作地点，故认定为：工作期间、工作地点发生工伤事故身亡；5、被保险人***为工作期间、工作地点发生工伤事故身亡，符合突发疾病或者在48小时之内经抢救无效的赔偿责任理赔**；6、存在自杀的可能性较小；7、未发现本次事故存在其它违约情形及相关道德风险；8、建议保险公司按条款理赔”。 本院认为，***为浙江**建设有限公司的劳务工人，其工作期间、工作地点发生事故身亡，原、被告均没有过异议，其事实应予认定。原、被告争议的是***是突发疾病还是因伤导致其窒息死亡。***无论是突发疾病还是因伤致其窒息死亡，被告作为专业的保险公司，在事故发生接到报案时应及时到现场进行勘查确认保险事故的性质、原因，在不能明确死亡原因时，当即要求相关人员保护尸体并由专业机构进行相应的鉴定，以明确死亡原因，但被告在原告方及时报案后未能及时处置，仅在***尸体火化后的当天下午16：58发送了名为“雇责险索赔资料清单”的word文档，要求伤残鉴定报告，其不及时的处理导致了死亡原因不明确，被告负有直接责任。在公安机关确认***窒息死亡而非第三人的行为导致死亡后，因为***在工地的死亡涉及是否安全生产的责任，故相应的生产单位和地方政府均因考核，有及时处理而不发生意外纠纷为要的需求，其相关人员的报案内容也有偏离死亡原因的需求，故相关人员的报案不一定符合实际死亡的原因。被告事后委托深圳市德泰保险公估有限公司进行的调查，其调查结论“被保险人***死亡原因为突发疾病窒息死亡”，因深圳市德泰保险公估有限公司的调查人员并非是专业的尸体鉴定人员，在未作尸检时不应得出“被保险人***死亡原因为突发疾病窒息死亡”或“符合突发疾病或者在48小时之内经抢救无效的赔偿责任理赔**”的结论，故深圳市德泰保险公估有限公司的该调查结论，不应采信。从***2022年8月23日05：18：59经考勤进入施工场地，说明****入施工场地时身体状况XXX。综上，在目前的证据情况下，因被告未能正确进行死亡人员的保险报案处理，本案宜确认***在施工过程中因意外受伤出现大量呕吐物而导致其窒息死亡；在原告向死亡家属作出相应的赔偿后，原告有权向被告主张保险权利，并由被告按保险责任向原告赔偿保险理赔款120万元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十一条、第二十三条、第一百二十七条第一款之规定，判决如下： 被告中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告浙江**建设有限公司保险理赔款人民币120万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7800元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于金华市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向金华市中级人民法院在线提交上诉状。 审判员*** 二O二四年四月十六日 书记员***