陕西安康ＸＸ建设有限公司与中国ＸＸ财产保险股份有限公司陕西分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

陕西省白河县人民法院 民事判决书 （2024）陕0929民初1628号 原告：陕西安康XX建设有限公司。 被告：中国XX财产保险股份有限公司陕西分公司。 原告陕西安康XX建设有限公司（以下简称“XX公司”）与被告中国XX财产保险股份有限公司陕西分公司（以下简称“XX财险陕西分公司西分公司”）责任保险合同纠纷一案，本院于2024年12月16日受理后，依法适用简易程序于同年12月23日公开开庭进行了审理，上列诉讼参加人除原告XX公司法定代表人***及被告XX财险陕西分公司西分公司负责人***外均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告XX公司向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告支付原告残疾赔偿金及医疗费共计192247.48元。2.本案诉讼费由被告承担。事实及理由：原告于2022年11月24日在被告处投保了建筑施工企业安全生产责任保险，保险期间自2022年11月25日0时起至2023年10月12日0时止，建筑业从业人员每次事故每人责任限额900000元，附加从业人员医疗费用每次事故没人责任限额100000元。《保险条款》第二十七条第三项约定：保险事故发生后，被保险人对导致从业人员人身损害依法应当承担的经济赔偿，保险人按照以下约定负责赔偿：（三）从业人员残疾的，伤残级别依照职工工伤与职业病致残登记的现行国家标准确定；保险人对残疾赔偿金在本保险条款附表中对应的伤残赔偿比例乘以每次事故每人责任限额内据实赔偿。附加条款第四条约定：对于被保险人从业人员的医疗费用，保险人依照当地《工伤保险条例实施办法》的赔偿标准进行赔偿。医疗费用包括：医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、康复费用、生活护理费、辅助器具费。2023年3月3日，原告的员工***在原告投保的白河县××楼建设项目施工过程中不慎受伤，随后被送往白河县人民医院治疗，经诊断为左跟骨粉碎性骨折，住院20天，花费医疗费12247.48元。2023年8月10日，经被告指定陕西军大司法鉴定中心鉴定***本次受伤评定为九级伤残。后因原、被告就理赔事宜协商未果，故提起本案诉讼。 被告XX财险陕西分公司西分公司辩称，XX公司为其中标的白河县××楼建设项目在XX财险陕西分公司西分公司投保建筑施工企业安全生产责任保险无异议，但根据双方保险合同约定，本案应提交仲裁，白河法院无管辖权。原告所诉的各项损失及标准不合理，被告亦未见到原告与受伤的工人签署的赔偿协议及支付凭证。 经审理查明，2022年11月24日，XX公司为其承建的白河县××楼建设项目在被告XX财险陕西分公司西分公司投保建筑施工企业安全生产责任保险，当日，被告XX财险陕西分公司西分公司向原告XX公司出具保险单，约定保险期间自自2022年11月25日00:00:00起至2023年10月12日23:59:59止，建筑业从业人员每人责任限额900000元，从业人员每次事故每人医疗费用责任限额为100000元，法律费用责任限额为1000000元。保险单还载明“因履行本合同发生争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国人民法院起诉。”但该保险单中未载明仲裁机构，截止本案诉讼，双方亦未达成仲裁协议。 《中国大地财产保险股份有限公司建筑施工企业安全生产责任保险条款》第三条（一）从业人员保障载明：在保险期间内，被保险人在保险单载明的场所内依法从事建筑施工活动过程中，由于发生生产安全事故或以下列明情形而导致被保险人的从业人员遭受人身损害的，对依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。第二十七条载明：保险事故发生后，被保险人对导致从业人员人身损害依法应当承担的经济赔偿责任，保险人按照以下约定负责赔偿：（三）从业人员残疾的，伤残级别依照职工工伤与职业病致残登记的现行国家标准确定；保险人对残疾赔偿金在本保险条款附表中对应的伤残赔偿比例乘以每次事故每人责任限额内据实赔偿。附表中九级伤残赔偿比例为20%。第三十三条载明：发生保险事故，被保险人的赔偿权利人与被保险人双方达成赔偿协议，且赔偿协议约定的赔偿金总额低于依据被保险合同约定计算的保险赔偿金总额的，保险人在赔偿协议约定的赔偿金总额内，按照本保险合同的约定负责赔偿。附加条款第四条载明：对于被保险人从业人员的医疗费用，保险人依照当地《工伤保险条例实施办法》的赔偿标准进行赔偿。医疗费用包括医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、康复费用、生活护理费、辅助器具费。对于实际发生的当地《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以外必要的、合理的医疗费，保险人按照本附加险的约定也负责赔偿。 2022年10月12日，XX公司招用***在白河县××楼建设项目工程中从事小工工种。2023年3月3日，***在该项目施工过程中不慎受伤，当日被送往白河县人民医院治疗，经诊断为左跟骨粉碎性骨折，于2023年3月10日行左跟骨粉碎性骨折切开复位内固定术，并2023年3月22日出院，住院19天，共计花费医疗费12247.48元。出院医嘱：1.注意休息，加强营养；2.休息三月，留陪1人；3.出院后按时复查Ｘ线（术后1、3、6、9个月时来我院），根据骨折愈合情况，酌情取出内固定装置；4.在医师指导下，渐进行患肢功能锻炼，避免过早的负重及不合理的功能锻炼、不适随诊。2023年8月24日，经陕西军大法医司法鉴定所鉴定***左跟骨粉碎性骨折评定为九级伤残。 2023年11月3日，经白河县卡子镇人民调解委员会主持调解，***及XX公司达成人民调解协议：一、***在施工过程中，自己未尽安全防范责任，应承担相应的责任。XX公司除已支付***的医疗费、生活费20000元外，另一次性赔偿***伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费、鉴定费、后续治疗费等各项费用共计180000元。二、协议履行时限：协议签订后三日内给付20000元，剩余款项160000元于2024年1月20日前一次性付清。三、本协议为处理本事故赔偿的终结协议，***自愿放弃其他一切民事权利，民事赔偿终结。调解协议签订后，XX公司于2023年11月8日向***转款20000元，于2024年1月30日向***转款160000元。 上述事实有原告提交的保险单、保险条款、建筑行业用工劳动合同、农民工工资表、农村信用社批量代发代扣结果清单、***诊断证明、住院病历、医疗费票据、白河县人民医院住院病人费用明细汇总表、陕西军大司法鉴定所鉴定意见书、卡子镇人民调解委员会人民调解协议书、转账电子回单及双方相关陈述予以证实，本院依法予以采信，并在卷佐证。 本院认为，XX公司为其承建的工程在被告XX财险陕西分公司西分公司投保建筑施工企业安全生产责任保险，双方保险合同一经保险人同意承保即成立，现被保险人已按照约定交付保险费，保险人应按约定的时间开始承担保险责任。被告与XX公司签订的保险合同亦以项目为单位，约定保障范围为XX公司在白河县××楼建设项目的所有从业人员，***作为在该项目中的从业人员，属于保险合同保障范围，且本次事故发生于保险期间，故被告依约应当对***受伤产生的保险责任进行理赔。经卡子镇人民调解委员会调解，XX公司与***达成除XX公司除已支付***的医疗费、生活费20000元外，另一次性赔偿***伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费、鉴定费、后续治疗费等各项费用共计180000元的协议。现XX公司已履行该协议内容，故XX公司主张被告支付理赔保险金，符合《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款规定及保险合同约定，本院依法予以支持。 关于保险金计算问题，原告主张医疗费12247.48元，有票据为证，本院依法予以支持。***的伤情经鉴定为九级伤残，根据中国大地财产保险股份有限公司建筑施工企业安全生产责任保险条款约定，伤残赔偿金为从业人员每人人身伤亡赔偿限额的20%即180000元。被告辩称的赔偿款项计算方式与双方合同约定不符，本院对其该抗辩意见不予采纳。被告XX财险陕西分公司西分公司还辩称，本案应提交仲裁处理，本院审查认为，因双方保险单中未明确载明仲裁机构，截止本案诉讼亦未达成仲裁协议，故原告依法向本院提起诉讼，符合双方保险合同约定，人民法院对本案有管辖权。 据此，依据《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十二第第二、三款、第十三条、第十四条、第六十五条第三、四款之规定，判决如下： 被告中国XX财产保险股份有限公司陕西分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告陕西安康XX建设有限公司保险金192247.48元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4145元，因适用简易程序减半收取2072.5元，由被告中国XX财产保险股份有限公司陕西分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内向陕西省安康市中级人民法院在线提交上诉状。 本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，权利人可以向本院申请强制执行，申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。 审判员*** 二〇二四年十二月二十三日 书记员徐湉