中国平安财产保险股份有限公司马鞍山中心支公司、马鞍山市洁皓机械设备有限公司保险纠纷民事二审民事判决书

安徽省马鞍山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2022）皖05民终1764号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司马鞍山中心支公司，住所地安徽省马鞍山市雨山区印山路1500号1-5。 负责人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：**，安徽律维律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：马鞍山市洁皓机械设备有限公司，住所地安徽省马鞍山市雨山区永佳路8号。 法定代表人：**，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，安徽长城律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，安徽长城律师事务所律师。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司马鞍山中心支公司（以下简称平安财险马鞍山支公司）因与被上诉人马鞍山市洁皓机械设备有限公司（以下***皓公司）保险合同纠纷一案，不服马鞍山市雨山区人民法院（2022）皖0504民初1006号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年8月12日立案后，依法组成合议庭，进行了书面审理。本案现已审理终结。 平安财险马鞍山支公司上诉请求：撤销原判，改判驳回洁皓公司一审全部诉请；一审、二审诉讼***皓公司承担。事实与理由：一审认定事实错误，适用法律错误。一、本案不属于安全生产责任保险范围。《平安安全生产责任保险条款》第三条明确注明：“且经县级以上安全生产监督管理部门认定为生产安全事故”，故具备此条件是平安财险马鞍山支公司承担保险责任的前提，否则其不承担保险责任、赔偿义务。保险条款第三条明确了保险责任范围，是保险合同的标的之一，是保险公司承担责任的依据和范围，是投保人订立保险合同时首先需要了解的内容，以知晓自己所购保险产品承保范围。而所谓免责，应以当事人应承担责任为前提，如保险人无须承担保险责任，则不存在免责一说，故保险人提供的格式条款中用于确定保险责任范围的条款不属于免除保险人责任的条款。实践中，被保险人或者受益人以相关免责条款不产生效力为由要求保险人赔偿或者给付保险金的，人民法院应当审查保险条款关于保险责任范围的具体规定，以确定事故是否属于保险责任范围。事故不属于保险责任范围的，无需审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款是否有效。本案不属于安全生产责任险的保险范围，不存在免责问题。二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、**或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”平安财险马鞍山支公司提交了洁皓公司**的保险单与保险条款原件，依法视为履行了解释说明告知义务。三、洁皓公司未实际支付第三者死亡赔偿金。大额款项无转账记录，不符合交易习惯。综上，恳请二审法院依法撤销原判，改判平安财险马鞍山支公司不承担赔偿责任，驳回洁皓公司一审诉讼请求。 洁皓公司辩称，一、平安财险马鞍山支公司的上诉没有事实和法律依据，一审判决认定事实清楚，保险合同的保险条件已成就，平安财险马鞍山支公司应当承担保险责任。二、保险条款的责任免除部分，并未将不能提交认定为安全生产安全事故相关报告，作为责任免除的情形。是否报告有关部门不应为免除保险公司责任的事由。三、如果平安财险马鞍山支公司认为根据法律、行政法规的规定该事件不是安全生产事故，其需要进一步举证。实际上，该事故的发生是公开的，相关政府是否进行查处是其行政职责，而不是作为免除平安财险马鞍山支公司保险责任的一个依据。故一审法院就此进行的合同解释和作出的认定，符合合同本意和价值判断。综上，一审判决无误，请求二审驳回平安财险马鞍山支公司的上诉。 洁皓公司向一审法院提出诉讼请求：1.平安财险马鞍山支公司支付保险赔偿金500000元、医疗费930元，共计500930元；2.平安财险马鞍山支公司承担案件诉讼费用。 一审法院认定事实：2020年4月29日，洁皓公司与平安财险马鞍山支公司双方签订一份《平安安全生产责任保险合同》。合同主要内容：第一条，本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证及批单组成。第三条，在保险期间内，被保险人在本保险单载明的地点范围内依法从事生产、经营、储存等活动过程中，因意外事故造成其雇员或者第三者的人身伤亡，且经县级以上安全生产监督管理部门认定为生产安全事故，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：死亡赔偿金、残疾赔偿金。……第十一条每次事故免赔额（率）由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。……第二十二条第（二）项，知道保险事故发生后，被保险人应该立即向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，同时及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，……。第二十八条，……依下列方式进行赔偿：（一）死亡赔偿金：按照工伤死亡赔偿标准确定，最高以保险单约定的每人人身伤亡赔偿限额为限。……。平安安全生产责任险附加医疗费用责任保险条款：第二条，在保险期间内，发生主保险合同第三条列明的保险事故，并因该事故造成被保险人雇员或第三者的人身伤亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的医疗费用，保险人按照本附加保险合同约定负责赔偿。……第三条，下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（四）住院期间的陪护费、伙食费、取暖费、空调费（用黑体字提示）；（五）工伤保险基金已支付的医疗费用。第八条，发生主保险合同保险责任范围的生产安全事故，造成被保险人雇员或第三者人身伤亡的，对被保险人依法应承担的医疗费用，保险人在本附加保险合同约定的每人医疗费用赔偿限额内扣除每人医疗费用免赔额后（该部分内容没有用加粗或黑体字等方式提示）进行赔偿，包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费、医药费、急救车费等。……。平安安全生产责任保险保单主要内容如下：四、保险期间：自2020年5月1日00时起至2020年11月30日24日止；五、生产经营地址：中国广西壮族自治区贵港市平南县××（风电场所在地）。主险：平安安全生产责任保险，从业人员每人死亡限额500000元；附加险，平安安全生产责任险附加医疗费用责任保险，从业人员每人医疗费限额50000元。……十一、免赔说明：1.本保险对每次事故绝对免赔为人民币300元或损失金额的10%，以高者为准（该条款没有用加粗或用黑字体等方式提示）。……十六、特别约定：……2.本保单标的工程名称：三峡新能源广西平南东平风电场工程风机塔筒及附属设备吊装施工。工程地点：广西平南东平。……5.死亡事故提供工伤认定书……。2020年8月23日，洁皓公司的员工***在广西平南县风机项目施工过程中，被重物砸伤，经平南县人民医院抢救无效死亡，用去医疗费930.13元（含护理费50元）。2021年10月8日经马鞍山市人力资源和社会保障局认定为工伤。**皓公司与***家属签订工伤死亡赔偿协议书，**皓公司赔偿***家属140万元。**皓公司分别于2020年8月30日、9月11日分三次付清140万元。 一审法院认为，洁皓公司与平安财险马鞍山支公司签订的《平安安全生产责任保险合同》及《平安安全生产责任险附加医疗费用责任保险合同》是双方当事人真实意思表示，且不违反相关法律、法规强制性规定，合法有效。一、本案中平安财险马鞍山支公司提交的保险条款第3条、第22条第（二）项约定的“经县级以上安全生产监督管理部门认定为安全事故的”是保险公司对被保险人申请理赔的形式要求，而非必要条件，该约定的目的在于要求被保险人申请理赔时提交资料证明安全生产事故发生的真实性，即在无法提供县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告时，需提交其他证据证明保险事故的真实性，否则保险公司对无法核实的部分不承担保险责任。1.本案中洁皓公司提交的工伤认定书及疾病证明书能相互印证***在工地施工过程中受伤的事实，且保险公司未能提供其他反驳证据材料证明***不是在工地施工过程中受伤。故***在涉案工程项目工地施工过程中受伤，洁皓公司对***的死亡负有赔偿责任，符合洁皓公司投保的安全生产责任保险条款相关内容，保险公司应在保险限额内承担相应的赔偿责任。2.保险条款的责任免除部分并未将“不能提交县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门认定为生产安全事故相关报告”作为责任免除情形。3.洁皓公司在发生生产安全事故后是否及时、如实向县级以上人民政府安全生产监督部门或负有安全生产监督管理职责有关部门报告，应当由有关部门进行监督和管理，而不应因其未提供事故证明而免除保险公司应承担的保险责任。综上，洁皓公司在事故后先行赔付了***家属的赔偿金后，有权要求平安财险马鞍山支公司在保险责任范围内支付保险金。二、保险单、保险条款中载明的免赔说明及免赔事项没有用加粗或用黑字体提示的部分，如本保险对每次事故绝对免赔为人民币300元或损失金额的10%，以高者为准及医疗费用免赔额，这些条款属于免责条款，对这些条款保险公司没有提交证据证明其已履行了提示义务。故平安财险马鞍山支公司提出保险公司应免赔损失金额的10%的辩解意见，不予以支持，但对住院期间的陪护费不予以赔付作了提示，对该笔费用保险公司可免予赔付。据此，判决：中国平安财产保险股份有限公司马鞍山中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付马鞍山市洁皓机械设备有限公司保险金500880.13元。案件诉讼费用减半收取4405元，由中国平安财产保险股份有限公司马鞍山中心支公司负担。 二审中，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方争议的事实，本院认定如下：洁皓公司提交的两张于2020年8月30日向***汇款50万元的电子回执单、一张2020年9月11日向***汇款40万元的电子回执单，能够证明洁皓公司已向***家属赔偿140万元的事实，予以认定。 二审查明事实与一审一致。 本院认为，本案的争议焦点为平安财险马鞍山支公司应否就洁皓公司员工***的工亡事故承担安全生产责任保险赔偿责任。洁皓公司投保的《平安安全生产责任保险条款》第二十五条对提供材料进行限制的同时，也注明“被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，被保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。”可见，保险人要求被保险人提交**部门出具的事故证明，目的是便于核查事故性质、损失情况，但对事故损失的核查并不应仅限于**部门出具的事故证明，被保险人缺失该事故证明，并不必然导致索赔资格的丧失，也不能成为保险公司拒赔的理由。安全生产事故，一般是指生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故。本案中，马鞍山市人力资源与社会保障局出具的认定工伤决定书载明洁皓公司员工***“在公司承建的项目施工现场工作过程中受伤，后经当地医院抢救无效死亡”，并认定其受到的事故伤害符合在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，为因公死亡。该认定结合***的疾病证明书及赔付协议，能够证明案涉事故属于安全生产责任事故且事故发生在保险期间，平安财险马鞍山支公司应予赔偿。 平安财险马鞍山支公司虽上诉称洁皓公司未实际支付第三者死亡赔偿金，**皓公司提供的三张共计140万元的转账凭证可以证明其已实际支付。 综上所述，平安财险马鞍山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8810元，由中国平安财产保险股份有限公司马鞍山中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长　　徐　婕 审 判 员　　*** 审 判 员　　蔡　超 二〇二二年九月二十一日 法官助理　　吴　婷 书 记 员　　*** 附：本案适用的法律条款 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十七条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。