中深某有限公司、中国某公司保险纠纷一审判决书

广东省汕尾市城区人民法院 民事判决书 （2024）粤1502民初2819号 原告：中深建业建设集团有限公司，住所地：广东省深圳市光明区凤凰街道塘尾社区光明大道与东长路交叉东南侧南太云创谷园区2栋615-616，统一社会信用代码：91440300MA5EK44H36。 法定代表人：***，执行董事。 委托诉讼代理人：***，广东享达律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司汕尾市分公司，住所地：广东省汕尾市区海滨大道中2638号浩辉华庭酒店15至17层，统一社会信用代码：914415008967201302。 负责人：***。 委托诉讼代理人：***,该公司员工。 原告中深建业建设集团有限公司（下称建业公司）诉被告中国人民财产保险股份有限公司汕尾市分公司（下称汕尾人财保公司）保险纠纷一案，本院于2024年10月31日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告建业公司的委托诉讼代理人***、被告汕尾人财保公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告理赔款185975.64元。2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告承建了海丰县生态科技城内红城小镇基础设施建设项目，根据规定，原告在承建上述项目后通过业主海丰县海城镇人民政府在被告处投保了建筑施工行业安全生产责任保险，保险期间2022年12月31日起至2023年12月30日止，被保险人为原告。2023年3月30日，原告工作人员***在工地现场工作时受伤，***受伤被认定为工伤，并经海丰县劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决原告应赔偿***一次伤残补助金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金及住院伙食补助费共计166650元。另原告还为***支付了医疗费11225.64元、护理费8100元。原告认为***的受伤发生在保险期间内，因***本次工伤事故导致的原告应承担的赔偿责任属于保险责任范围，被告应当在保险额度内（保额每人500000元、医疗每人50000元、住院期间误工和护理每天100元）承担理赔责任。因原、被告双方就理赔事宜无法达成一致，故依法具状法院，恳请支持。 被告辩称，一、从原告提供的证据来看，没有证据显示原告已经对***的损失进行赔偿，而保险遵循的是损失填补原则，所以原告对答辩人的诉求没有事实及法律依据，请求法院依法驳回。二、退一步讲，即使原告已对***的损失进行赔付，其诉求的金额是错误的，违反保险合同约定。答辩人与海丰县海城镇人民政府签订建筑施工行业安全生产责任保险合同，投保人为海丰县海城镇人民政府，该保险合同有投保人声明处盖章确认，保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已经充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写的内容均属实。所以答辩人已就保险条款等履行明确说明义务，本保险合同适用的条款合法有效。1．根据《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第三十四条发生本保险合同第五条、第九条约定的保险事故时，被保险人对伤亡人员依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下方式赔偿：…。（二）发生人员残疾的，由二级以上（含）医疗机构或司法机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，在每人伤亡责任限额内赔付；附表：……。残疾程度：九级残疾；限额百分比：4%。（详见条款）所以根据***的伤残等级为九级，残疾赔偿金额为500000元×4%=20000元。2．根据《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第三十四条发生本保险合同第五条、第九条约定的保险事故时，被保险人对伤亡人员依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下方式赔偿：……（四）受伤人员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经医院证明，保险人依据事故发生地政府公布的最低生活保障金标准，按照每人／天补偿误工费，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过1年；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金及误工费的赔偿以第（二）款计算的责任限额为限；所以根据该条款规定，误工费的限额在残疾赔偿金责任限额内赔付，所以原告诉求误工费没有依据。3.根据《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第三十四条规定列明赔偿项目，护理费并不是赔偿范围，护理费诉求没有依据。4.根据特别约定第4条约定，医疗费在扣除100元免赔后，在保险围内按照100%比例给付医疗保险金。所以诉求的医疗应当扣除100元后予以确认。三、本案诉讼费应当由原告承担，在发生事故后，答辩人积极与原告就赔偿问题进行协商。 原告提交如下证据:证据1.保单，证明原告作为被保险人在被告处投保了安全生产责任险，保险金额每人医疗费50000元、伤亡500000元，保险期间为2022年12月31日至2023年12月30日，涉案事故发生在保险期间。证据2.认定工伤决定书、初次鉴定结论书、仲裁裁决书，证明涉案员工***构成工伤，其劳动功能障碍登记为九级。经仲裁原告需要支付***一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资及伙食费共计人民币166650元。证据3.医疗资料、发票，证明***因本次工伤住院33天，医疗费25798.92元，医疗费已由原告垫付。证据4.聊天记录，证明原告为被告支付了8100元护理费。证据5.银行转账回单，证明原告已经向***支付了仲裁金额166650元。 被告对原告提交的证据质证如下：证据1.保单没有意见，需要说明的是一份完整的保险合同还包括投保单、保险条款及特别约定，所以原告要求的赔偿项目应当要根据保险条款的规定。证据2.三性由法院依法认定。证据3.对其合法性、真实性无异议，对原告证明内容的关联性有异议，该发票中25313.26元有14585.16元是由社保基金所支付，并不是原告所支付，所以原告支付的金额应当是10728.1元、74.54元、411.12元，合计金额11213.84元。证据4.三性不予认可，护理费并不是保险合同约定的赔偿项目。证据5.三性由法院依法认定。 原告对被告的质证意见补充如下：对原告支付的医疗费11213.84元予以认可，原告原来的计算错误。 被告提交如下证据：证据1.建筑施工行业安全生产责任保险投保单，证明投保人在投保人声明处签名确认，保险人已就保险条款等履行明确说明义务，保险合同条款合法有效。证据2.中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款，证明该条款第34条规定，残疾赔偿金、伙食补助费及医疗费的赔偿范围，根据***的伤情，按照保险合同约定，残疾赔偿金为500000元×4%=20000元，伙食补助费3300元、医疗费11113.84元。 原告对被告提交的证据质证如下：证据1.对真实性合法性予以认可，对其关联性、证明目的不予认可，该投保单明确了每次事故每人的责任限额，伤亡责任限额为500000元，医疗责任限额为50000元；证据2.该特别约定清单并没有约定按伤残等级比例支付；保险条款里责任免除部分也没有约定按伤残等级比例支付；残疾赔偿比例表仅作为整个保险合同条款的附表，被告并没有就该附表作出明确的提示和说明。根据《最高人民法院关于适用》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等，免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。本案中该附表就是属于免除被告保险责任的条款，被告没有尽到明确提示和说明义务，该附表不产生效力，所以被告应当按照保险责任限额对原告在本案中已经承担的赔偿责任进行赔付。 以上证据，当事人没有异议的证据本院予以采信；当事人有异议的证据，将结合案件事实综合予以认定。 经审理查明，2022年12月30日，海丰县海城镇人民政府向被告投保了《建筑施工行业安全生产责任保险》，投保项目位于海丰县红城文旅小镇基础设施建设项目园区配套服务项目（体育中心一馆、二馆），保险期限自2022年12月31日零时其至2023年12月30日二十四时止，保障项目为建筑施工行业安全生产从业人员责任，每次事故责任限额5000000、每人医疗费用责任限额50000元、每人伤亡责任限额500000元。海丰县海城镇人民政府在内容为“保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写的内容均属实。”的投保人声明栏盖章。《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第三十四条约定：“发生本保险合词第五条、第九条约定的保险事故时，被保险人对伤亡人员依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下方式赔偿：（一）发生人员死亡的，保险人在每人伤亡责任限额内赔偿；（二）发生人员残疾的，由二级以上（含）医疗机构或司法机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，在每人伤亡责任限额内赔付；（三）发生人员就医的，被保险人对其从业人员、第三者依法应承担的符合国家工伤保险待遇规定的标准的下列医疗费用，保险人扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费用责任限额内据实赔偿，医疗费用包括：1．挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3．就（转）诊交通费、急救车费；4．安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤工作人员均应在二级以上（含）医院或保险人认可的医疗机构就诊。（四）受伤人员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经医院证明，保险人依据事故发生地政府公布的最低生活保障金标准，按照每人／天补偿误工费，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过1年；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金及误工费的赔偿以第（二）款计算的责任限额为限；（五）对于每次事故造成的上述各项损失，保险人在每次事故责任限额内赔偿，其中从业人员与第三者不共用每次事故责任限额。”其中保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比为九级残疾的赔偿比例为4%。 2023年3月30日，原告员工***在海丰县红城文旅小镇基础设施建设项目园区配套服务项目工地从事消费设施安装工作时，在下木梯过程中意外跌倒受伤，经海丰县中医医院诊断为左跟骨粉碎性骨折，并在海丰县中医医院住院治疗33天。2023年6月26日，海丰县人力资源和社会保障局作出编号[2023]204214号《认定工伤决定书》，认定***为工伤。经汕尾市劳动能力鉴定委员会评定，***为劳动功能障碍等级为九级，并经海丰县劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决原告应赔偿***一次伤残补助金59400元、一次性工伤医疗13200元、一次性伤残就业补助金52800元、停工留薪期工资39600元、住院期间伙食补助费1650元，共计166650元，原告于2024年6月20日，原告将166650元通过银行转账至***账户。另原告还为***支付了医疗费11213.76元、护理费8100元。原告认为***的受伤发生在保险期间内，因***本次工伤事故导致的原告应承担的赔偿责任属于保险责任范围，被告应当在保险额度内（保额每人500000元、医疗每人50000元、住院期间误工和护理每天100元）承担理赔责任。而被告则认为应当按照《建筑施工行业安全生产责任保险》的保险条款的责任免除和赔偿比例表的标准赔偿原告的经济损失。原、被告因对该次赔偿达不成协议，原告向本院起诉，提出上述诉讼请求。 本院认为，本案的争议焦点为：1.原告是否能够提起本案诉讼。2.原告请求的金额是否应该得到支持。 关于争议焦点1.涉案《建筑施工行业安全生产责任保险》虽然是海丰县海城镇人民政府投保，但投保项目位于海丰县红城文旅小镇基础设施建设项目园区配套服务项目（体育中心一馆、二馆），保障项目为建筑施工行业安全生产从业人员责任，原告员工***在保险标的的工地项目作业时受伤，***是被保险人，***被认定为工伤后，原告因此向***支付了一次伤残补助金59400元、一次性工伤医疗13200元、一次性伤残就业补助金52800元、停工留薪期工资39600元、住院期间伙食补助费1650元，共计166650元，***作为被保险人的权益转由原告所享有，因此原告是本案建筑施工行业安全生产责任保险的权利人，有权提起本案诉讼。 关于争议焦点2.原告支付给***的166650元是工伤保险待遇的款项，海丰县海城镇人民政府投保的保险是建筑施工行业安全生产责任保险，两者属于不同的法律关系。本案是因投保《建筑施工行业安全生产责任保险投保单》而产生的理赔，应当按照保险单和《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》约定的保险责任进行理赔。《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》约定的残疾赔偿比例表，九级残疾的赔偿比例为4%，原告员工***因工伤被评定为劳动功能障碍等级九级，其伤残赔偿金按照《建筑施工行业安全生产责任保险投保单》约定的残疾赔偿比例为500000元×4%=20000元；原告为***支付医疗费11213.76元，按照《建筑施工行业安全生产责任保险投保单》约定，扣除100元免赔后，被告应当按照保险约定支付原告11113.76元；原告支付***住院伙食补助费1650元和停工留薪期工资39600元，因***住院治疗33天，被告应当按照保险约定（住院伙食补助费和误工费每天100元）支付原告付给***的误工费和住院伙食补助费3300元。原告请求被告赔偿护理费8100元，因《建筑施工行业安全生产责任保险投保单》没有约定护理费的赔偿项目，该请求不予支持。综上所述，被告应当赔偿原告因保险事故导致的经济损失为20000元+11113.76元+3300元=34413.76元。 依照《中华人民共和国保险法》五十五条、第六十五条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司汕尾市分公司应于本判决生效之日起十五日内赔偿原告中深建业建设集团有限公司经济损失34413.76元。 二、被告原告中深建业建设集团有限公司的其他诉讼请求。 本案受理费人民币2009.76元（原告已预交），由原告中深建业建设集团有限公司负担1637.76元、被告中国人民财产保险股份有限公司汕尾市分公司负担372元，被告中国人民财产保险股份有限公司汕尾市分公司应于本判决生效后七日内向本院缴纳案件受理费372元，逾期本院将强制执行；原告中深建业建设集团有限公司可于本判决生效后七日内向本院申请退还案件受理费372元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数加八份提出副本，上诉于汕尾市中级人民法院。 审判员*** 二〇二四年十二月二十七日 法官助理*** 书记员*** 附法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第五十五条投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。 投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。 保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。 保险金额低于保险价值的，除合同另有约定外，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任。 第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。 责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。