中国人寿财产保险股份有限公司建平县支公司、太平财产保险有限公司朝阳中心支公司与某某、朝阳嘉通建筑工程有限公司等提供劳务者受害责任纠纷二审判决书

辽宁省朝阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2022）辽13民终3291号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司建平县支公司，住所地：辽宁省朝阳市建平县***街道万寿路50号。 法定代表人：**，经理。 委托诉讼代理人：息剑峰，男，1984年7月19日，汉族，公司职员，住朝阳市双塔区。 上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司朝阳中心支公司，住所地：辽宁省朝阳市双塔区友谊大街四段Ⅱ-13-166北第二户和166C号北数第3户、第4户。 法定代表人：***，经理。 委托诉讼代理人：***，辽宁***师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：***，男，汉族，1974年1月28日出生，无业，住辽宁省建平县。 委托诉讼代理人：***，辽宁司平律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：朝阳嘉通建筑工程有限公司，住所地：辽宁省朝阳市建平县万寿镇西村XII.卅六号房。 法定代表人：***，经理。 委托诉讼代理人：***，男，汉族，1966年3月7日出生，公司员工，建平县。 被上诉人（原审被告）：***，男，汉族，1967年5月7日出生，农民，住辽宁省建平县。 委托诉讼代理人：刘淑艳，辽宁辰阳律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司建平县支公司（以下简称“人寿保险公司”）、太平财产保险有限公司朝阳中心支公司（以下简称“太平保险公司”）因与被上诉人***、朝阳嘉通建筑工程有限公司（以下简称“嘉通公司”）、**和提供劳务者受害责任纠纷一案，不服建平县人民法院（2022）辽1322民初1516号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年12月12日立案后，依法进行了审理。本案现已审理终结。 中国人寿财产保险股份有限公司建平县支公司上诉请求：1、依法撤销建平县人民法院（2022）辽1322民初1516号民事判决并予以改判或发回重审；2、上诉费由被上诉人承担。上诉理由，嘉通公司为其在“建平县红山物流商贸城Ｅ区××号楼”工程中“年满十六周岁至六十五周岁、能够正常工作或劳动的、从事建筑管理或作业并与施工企业建立劳动关系的人员”在我公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险。本案中的***经（2022）辽1322民初624号民事判决确认并非与嘉通建筑公司建立劳动关系的人员，即并非我公司承保险种的“被保险人”，我公司不应承担赔偿责任。该条款为承保范围的约定，并非一审法院认定的免责条款，保险合同的承保范围系投保人与保险人共同知晓后签订的，不适用原审法院引用的司法条文。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，判决有失公平。 上诉人太平财产保险有限公司朝阳中心支公司辩称：同意上诉人人寿保险公司上诉意见。 被上诉人***辩称：上诉人的理由不能成立。保险公司作为保险人，有义务向投保人询问被保险人是否与该投保人具有劳动关系，并要求其提供相应证明。保险公司签订合同时未尽到审查和询问义务，说明保险公司认可双方的劳动关系，而且在建平县人民法院判决被***与嘉通建筑公司未建立劳动关系后。并未在法定的三十日内与嘉通公司解除合同，且保险合同至上诉人上诉时已经超过两年，综上，按照保险法第十六条的规定，原保险合同仍然为有效合同，故上诉人的上诉理由不能成立。 被上诉人朝阳嘉通建筑工程有限公司辩称：上诉人未履行明确的告知保险义务，在我方签订合同时仅是让我方在保险合同上**，没有告知我们应该让所有在施工的劳动人员签订劳动合同，故保险公司所述对未签订劳动合同人员不承担保险责任是无效的。 被上诉人**和辩称：一审民事判决是正确的，上诉人理由不能成立，应予以驳回。理由如下，1、上诉人明知合同约定是与嘉通公司建立劳动关系的人员，但在投保人投保时，并未要求其提供劳动合同，更未审查被保险人为其施工人员在投保时是否形成劳动关系，保险公司在投保收取保费时放宽一切条件，在理赔时以种种理由拒绝理赔，是保险公司的一贯做法，故上诉人的上诉理由不能成立；2、保险合同系格式条款，该约定明显是免除自己责任，加大对方责任，且在投保时未对该条款明确的说明，投保单上更未作出足以引起投保人注意的提示，故不能免除其保险责任；3、嘉通公司将工程转包给**和，***在施工过程中受伤，因**和无工程施工资质，故嘉通公司应在**和赔偿责任范围内承担连带赔偿责任；4、嘉通公司将工程转包给不具备资质的组织或者自然人，按照劳动和社会保障部的相关通知规定，用人单位将工程发包给不具备资质的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者，由具备用工主体资格的发包方承担用工主体责任；另根据工伤保险条例若干问题的意见规定，虽然建筑施工企业与施工人员不具有劳动关系但仍可认定为工伤。具体到本案中来说，***虽与嘉通公司不具有劳动关系，但仍可认定为工伤，此为上述立法本意。同时，根据民法典规定，格式条款采取主动提示被动说明的立法模式。保险法第十七条的规定是主动提示主动说明的规定，根据特别法优于一般法的规定，保险公司应履行提示和说明义务，并承担相应的举证责任。而本案保险公司未提交证据证明尽到了提示说明义务，所以上诉人不能免除责任。综上应驳回上诉，维持原判。 太平财产保险有限公司朝阳中心支公司上诉请求：1、依法撤销建平县人民法院（2022）辽1322民初1516号民事判决并予以改判或发回重审；2、上诉费由被上诉人承担。上述理由：1、一审原告***不是适格的诉讼主体。《建筑工程团体意外伤害保险（2018版）条款》第二条规定，本保险合同的被保险人应为与施工企业签订劳动合同的人员。上述条款系嘉通公司与我公司之间的真实意思表示，不违反法律强制性规定，应为有效条款，此条款约定非免责条款，不适用免责条款的相关规定。本案中，***与嘉通公司不具有劳动关系，因此***非保险合同约定的被保险人，因此***不是适格的诉讼主体；2、本案中存在约定的免责事由且我公司已经尽到明确的告知义务。《承保明细表》第12条第10款约定，非法转分包引起的保险事故属于除外责任。通过一审原告诉状自认和庭审查明的事实可知，涉案工程存在嘉通公司违法转包**和的事实，应当符合上述约定，不予赔偿。另本案投保人违法转分包工程，且承包人**和无资质，导致增加了事故发生的可能性，加大了保险公司的理赔风险，上述保险条款及免责约定均在投保单中的首页投保须知第一条、第二条，第2页投保人及被保险人声明中予以说明提示，且均有朝阳嘉通公司**确认。因此我公司对上述条款尽到了明确的说明提示义务。一审法院认定我公司没有尽到提示说明义务是不准确的。综上，请求法院支持我公司上诉请求。 被上诉人***辩称：上诉人提出的***不是适格主体的理由不能成立。作为保险公司在投保时有义务向投保人询问被保险人是否与投保人具有劳动关系，并要求其提供相应的劳动关系的证明，而上诉人并未尽到审查和询问的义务就签订保险合同，说明保险人认可被保险人的劳动关系。另在建平县人民法院判决***与嘉通公司未建立劳动关系后，上诉人未在法定的三十日内解除保险合同，现该保险合同至上诉时已经超过两年，按照保险法的规定，该合同为有效合同。综上，上诉人认为***主体不适合的理由不能成立；2、上诉人的第二条上诉理由也不能成立。保险法第十七条明确规定，对保险合同的免责条款，保险人在订立合同时应在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。本案没有证据证明上诉人尽到了提示说明义务。至于上诉人所说的投保单上的签字视为尽到了提示和说明义务，本案的投保单并不是投保人的签字，仅是建筑公司的签章，法律上签字和签章不是同一概念，签字的确定性高而签章的确定性低。上述人提供证据，均不能证明其对免责条款尽到了明确的说明和提示义务。综上所述，保险公司的上诉理由不能成立。 原审被告朝阳嘉通建筑工程有限公司述称：关于***不是适格主体的问题同意***的答辩意见。**和的承保并不是违法转包分包，其中的人工费部分承包给了**和，这个不需要资质，是班组施工承包性质，不存在违法的转包分包，根据相关规定是合法的。 原审被告**和述称：在坚持对人寿保险公司答辩意见的基础上，补充如下意见，1、***是适格的主体，嘉通公司在太平保险公司为100名工人投保了建筑施工人员团体意外伤害险。虽然***与嘉通公司不存在劳动关系，但***在嘉通公司承包的工程中受伤，符合主体资格；2、**和承包的工程不需要具备资质，**和是否具备资质不影响本案的发生，也并未加大保险公司的保险责任；3、太平保险公司与嘉通公司的保险合同属于格式条款，明显加大对方责任，免除己方责任，其条款在投保时并未作出足以引起投保人注意的提示和说明义务，故该条款不生效。综上应驳回上诉，维持原判。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司建平县支公司述称：同意太平保险公司的上诉意见。 ***向一审法院起诉请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费、误工费32400元、护理费10938.28元、营养费2700元、伙食补助费6400元、交通费500元、伤残赔偿金344408元、精神损害赔偿金24000元；2、被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2021年4月27日下午，原告在位于建平县红山物流商贸城Ｅ区××号楼干活发生事故，致使原告眼睛受伤。涉案工程由被告朝阳嘉通建筑工程有限公司承建，后转包给被告***。原告受雇于被告***，日工资180元。原告受伤后，医疗费系被告***垫付。被告朝阳嘉通建筑工程有限公司在被告中国人寿财产保险股份有限公司建平县支公司、太平财产保险有限公司朝阳中心支公司为承建的红山物流商贸城Ｅ区××号楼项目投保了建筑施工人员团体意外伤害险，保险期限自2020年9月30日至2021年10月30日。被告中国人寿财产保险股份有限公司建平县支公司、太平财产保险有限公司朝阳中心支公司应在保额范围内赔偿原告，不足部分被告朝阳嘉通建筑工程有限公司、***应当承担连带责任。为维护原告的合法权益，故诉至法院，请求法院依法支持原告的诉讼请求。 一审法院认定事实：被告朝阳嘉通建筑工程有限公司系建平县红山物流商贸城Ｅ区××号楼的承建单位，后将其承建的部分工程发包给被告***。原告***系被告***雇佣的人员。2020年9月28日，被告朝阳嘉通建筑工程有限公司在被告太平财产保险有限公司朝阳中心支公司投保了建筑施工人员团体意外伤害险，人数为100人，保险期间自2020年9月29日0时至2021年10月30日24时，保险责任为：意外身故、伤残限额60万元，意外医疗限额6万元，绝对免赔额100元，超过免赔额以上部分按照90%进行赔付。2020年9月29日，被告朝阳嘉通建筑工程有限公司在被告中国人寿财产保险股份有限公司建平县支公司投保了建筑施工人员团体意外伤害险，保险期间自2020年9月30日0时至2021年10月30日24时，保险责任为：意外身故、伤残限额25万元，意外医疗限额2万元，每次事故免赔100元后，按80%赔付。2021年4月27日下午，原告***在红山物流商贸城Ｅ区××号楼工地干活时发生事故，致使原告眼睛受伤。原告受伤后当日被送至建平县医院住院治疗24天，花医疗费60275.81元，经诊断为脑挫伤，创伤性蛛网膜下腔出血，颅底骨折，颅内积气，多发面颅骨骨折，肺挫伤，肋骨骨折，鼻漏，面部皮肤裂伤，创伤性失血性休克，右侧视神经管骨折，肺炎，左胸腔积液。2021年5月21日，原告***到**城关医院就医，花医疗费10500元。并于当日返回建平县医院住院治疗40天，花医疗费3890.58元。2021年7月2日，原告***到沈阳市第四人民医院就医，花医疗费554元。2021年7月5日，原告***到建平县医院就医，花医疗费424元。2021年11月1日，原告***到建平县医院复诊，花医疗费440元。2022年8月4日，原告***到锦州市中心医院复诊，花医疗费875.3元，交通费107元。原告共计花医疗费76959.69元，被告***为其垫付医疗费75535.1元，并另行给付原告现金4万元。本案在审理过程中，原告申请进行伤残等级鉴定、三期鉴定。经本院委托，朝阳燕都法医司法鉴定所于2022年8月18日作出鉴定结论，原告***的伤残等级为7级，三期为误工180日、护理60日、营养90日，原告为此花鉴定费1720元。原告***受伤后，于2021年11月16日向建平县劳动仲裁委员会申请仲裁，要求确认被告朝阳嘉通建筑工程有限公司与原告存在劳动关系，经建平县劳动争议仲裁委员会仲裁后，于2022年2月9日作出建劳人仲裁字［2021］239号仲裁裁决书，确认原告***与被告朝阳嘉通建筑工程有限公司之间存在劳动关系。被告朝阳嘉通建筑工程有限公司不服，向本院提起诉讼，经本院审理后，于2022年4月18日作出（2022）辽1322民初624号民事判决书，判令被告朝阳嘉通建筑工程有限公司与原告***不存在劳动关系。一审法院认为，被告***承包被告朝阳嘉通建筑工程有限公司的建筑工程，原告***为其提供劳务，并在提供劳务过程中受伤的事实存在。被告朝阳嘉通建筑工程有限公司在被告中国人寿财产保险股份有限公司建平县支公司、太平财产保险有限公司朝阳中心支公司投保了建筑施工人员团体意外伤害险，二保险公司应按保险合同的约定承担保险赔偿责任。原告***的赔偿项目如下：伤残赔偿金344408元（城镇居民人均可支配收入43051元＊20年＊40%）；医疗费76959.69元；误工费21231元（虽原告受伤时日工资标准为180元，但系临时用工性质，并非长期劳动关系的工资标准，故此项本院按城镇居民人均可支配收入117.95元＊180天计算）；护理费9243.6元（服务业平均工资154.06元＊60天）；营养费4500元（50元＊90天）；交通费107元；精神抚慰金酌定为15000元；鉴定费1720元。被告中国人寿财产保险股份有限公司建平县支公司应按保险合同约定，赔付原告***医疗费8074.42元、伤残赔偿金10万元。被告太平财产保险有限公司朝阳中心支公司应按保险合同约定，赔付原告***医疗费6万元、伤残赔偿金24万元。误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费不属于“团体意外伤害保险”的保险赔偿范围，以及保险公司免赔的医疗费8885.27元、未足额赔偿的伤残赔偿金4408元，应由被告***承担赔偿责任，合计65094.87元。被告朝阳嘉通建筑工程有限公司将其承建的建筑工程直接发包给不具备相应资质条件的自然人，应在被告***的赔偿范围内承担连带责任。原告***是保险合同涉及保险赔偿的实际受益人，即二保险公司是原告***主张保险赔偿的责任主体。被告***为原告支付的医疗费75535.1元、给付原告现金4万元，合计115535.1元，此款具有***先行给付赔偿及代为保险公司先行赔偿的性质，扣除被告***应赔付原告的款项65094.87元后，应在原告获得的赔偿数额中予以扣除，由二保险公司支付给被告***。被告中国人寿财产保险股份有限公司建平县支公司、太平财产保险有限公司朝阳中心支公司在答辩中提出，保险条款约定本保单仅承保与施工企业签订劳动合同、建立劳动关系的人员，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。二被告均未提交相关证据证明其对上述条款向投保人作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，应承担不利的法律后果。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十七条的规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司建平县支公司于本判决发生法律效力后十日内赔付原告***医疗费8074.42元、伤残赔偿金10万元，合计108074.42元；二、被告太平财产保险有限公司朝阳中心支公司于本判决发生法律效力后十日内赔付原告***医疗费6万元、伤残赔偿金24万元，合计30万元，此款向原告***支付249559.77元、向被告***支付50440.23元；三、被告***于本判决发生法律效力后十日内赔付原告***医疗费8885.27元、误工费21231元、护理费9243.6元、营养费4500元、精神抚慰金15000元、交通费107元、鉴定费1720元，合计65094.87元（已履行）；四、被告朝阳嘉通建筑工程有限公司对被告***的赔偿款项承担连带责任。 本院二审期间，当事人未提供新的证据。一审法院认定的事实，本院予以确认。 本院认为，本案主要的争议焦点是二上诉人是否应对与嘉通公司投保的建筑施工人员团体意外伤害保险合同中被保险的施工地点内的建筑施工人员***承担保险责任的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务的，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。《保险法》与《民法典》关于格式条款的规定，其立法本意是一致的，均要求提供格式条款的一方对与对方有重大利害关系的条款尽到提示和说明义务。“被保险人”属于保险合同中应当约定的事项。本案中，投保人嘉通公司投保“建筑工程施工人员意外伤害保险”的初衷是为了在施工工地上有人员意外伤害时能够得到及时的救助与治疗，从而规避企业自身的风险。二保险公司作为保险人，同样清楚建筑行业从业人员流动性大，理赔风险高的特点，在兼顾自身利益的同时，也以工程建筑面积为收费标准收取了相应的保费，至此双方各取所需无可厚非。但作为保险格式条款的制作方，保险人一边清楚建筑工地施工人员流动性大，建立劳动关系或签订劳动合同人员少的特点，一边在保险格式条款中设置了被保险人需与施工单位建立劳动关系或签订劳动合同等限制性约定，这种扩大对方风险，压缩己方责任的条款并不符合合同订立过程中应遵循的公平原则。且本案保险人按照相关法律规定，对与对方有重大利害关系的条款，也未能举证证明其采取了合理的方式履行了提示和说明的义务。故综合本案实际情况，一审法院认定二上诉人承担相应法律责任的司法考量并无不当。关于上诉人太平保险公司提出的嘉通公司将工程分包给不具有资质的自然人而免责及增加了保险风险的上诉意见一节，保险公司如需控制理赔风险，则应对投保人有重大利害关系的保险条款上切实尽到提示和说明义务。另结合投保人的初衷，保险人保费的收取，建筑施工工地的业态可知，双方对此是明知的，不能就此得出增加了保险风险的判断。故二上诉人的此点上诉理由不能成立，本院对此不予采纳。综上，一审判决认定的事实清楚，适用法律基本正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8,261元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司建平县支公司负担2,461元，太平财产保险有限公司朝阳中心支公司负担5,800元。 本判决为终审判决。 审 判 员　　*** 二〇二三年二月二十七日 书 记 员　　*** 法官助理　　（代）