房县某某建筑工程有限公司与某某财产保险有限公司十堰中心支公司保险纠纷一审民事判决书

湖北省房县人民法院 民事判决书 (2025)鄂0325民初306号 原告房县某某建筑工程有限公司，住所地：房县。（以下简称“房县某某公司”） 法定代表人***。 委托诉讼代理人***，系湖北鸿法律师事务所律师。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为进行和解、达成和解，代为提起反诉、上诉等特别授权。 被告某某财产保险有限公司十堰中心支公司，住所地：十堰市。（以下简称“某某财保十堰支公司”） 负责人***。 委托诉讼代理人***，湖北典岳律师事务所律师。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为进行和解、达成和解，代为提起反诉、上诉等特别授权。 原告房县某某建筑工程有限公司诉被告某某财产保险有限公司十堰中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2025年2月8日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告房县某某建筑工程有限公司的委托诉讼代理人***、被告某某财产保险有限公司十堰中心支公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告房县某某建筑工程有限公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告某某财产保险有限公司十堰中心支公司向原告支付保险赔偿款57438.55元（医疗费45138.55元、住院补助（85-3）天×150元／天＝12300元）；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2022年4月30日，房县某某建筑工程有限公司为其承包施工的房县某某厂房一期某建设项目向某某财产保险有限公司十堰中心支公司购买了建设工程施工人员团体意外伤害保险，某某财保十堰支公司向房县某某建筑工程有限公司，出具了盖有某乙财产保险有限公司湖北分公司承保专用章的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险电子保单》。2022年3年22房县某某建筑工程有限公司招用***在房县某某厂房一期某建设项目工地做小工。2022年12月3日上午7:30，***在5＃楼3层转电线时跌倒受伤。***在房县某某医院住院85天，支付医疗费45138.55元。按人身损害伤残评定标准鉴定，***胸12椎体压缩粉碎性骨折、骶骨及耻骨骨折分别为十级伤残，赔偿指数12%。2023年8月31日，房县某某建筑工程有限公司与***达成工伤赔偿协议。除医疗费45138.55元外，房县某某建筑工程有限公司再一次性赔偿***100000元，***将建设工程施工人员团体意外伤害保险权益转让给房县某某建筑工程有限公司。房县某某建筑工程有限公司已将100000元赔偿款给付到位。某某财产保险有限公司十堰中心支公司以种种理由拒绝向房县某某建筑工程有限公司支付保险赔偿款57438.55元。为此，原告特具状起诉，请依法判决。 被告某某财产保险有限公司十堰中心支公司辩称：原告提供的协议工程价款约定为3.1亿，但被告实际的工程造价为5.52亿，原告按3.1亿的价格投保，存在未足额投保的情形。保单特别约定部分第19条约定了该保单按工程造价计算保费，如投保的工程造价小于实际造价，出险后某某公司按投保的工程造价与实际工程造价的比例赔付，故被告请求根据实际投保金额和工程价款总金额的比例承担赔偿责任。在投保时保险人向投保人提供了保险条款且就免责事由向投保人履行了提示和说明义务。根据附加医疗保险条款第三条的规定，某某公司仅赔偿医保报销范围的，非医保项目不予赔偿。原告提供的伤残鉴定为***单方委托鉴定机构按照人身损害标准鉴定伤残、评定的伤残等级，保险条款约定应当按照人身保险伤残评定标准评定伤残，原告提供的鉴定结论不能作为定案依据。案件受理费不属于某某公司承担的范围，某某公司不予承担。 经审理查明：2022年4月7日，房县某某厂房一期某建设项目工程发包方房县某某投资开发有限公司，与本案原告房县某某建筑工程有限公司签订《合同协议书》，约定房县某某厂房一期某建设项目工程由原告房县某某建筑工程有限公司施工，该合同约定签约合同价为310000000元。2022年4月30日，原告房县某某建筑工程有限公司为其承包的房县某某厂房一期某建设项目在被告某某财产保险有限公司十堰中心支公司投保了“建设工程施工人员团体意外伤害保险”，按工程造价投保，投保金额为310000000元，某某财产保险有限公司十堰中心支公司向房县某某建筑工程有限公司出具加盖有某乙财产保险有限公司湖北分公司承保专用章的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险电子保单》，该保单载明：投保人为房县某某建筑工程有限公司，保单项下工程名称为：房县某某厂房一期某建设项目，保单项下工程施工总面积190316平方米，投保方式为按建筑工程总造价310000000元，保险总保额为1127000元，总保费（含税）1023000元，保险期间共730天（2022年4月30日零时至2024年4月28日二十四时），保险保障为意外身故、伤残保险额100万元／人，意外伤害医疗费用10万元／人，免赔说明：每人每次事故绝对免赔额100元，超过免赔额100元人民币以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的90%进行赔付。附加住院津贴保额150元／天，免赔说明：每人每次事故绝对免赔3天，每人每次事故最高赔付90天，保单全年累计最高赔付180天。该保单后附条款第十九条约定“本保单按建设工程造价计算保险费，如投保的工程造价小于实际施工造价，出险后本公司按投保的工程造价与实际工程造价的比例赔付。投保人、被保险人索赔时，应提供该工程实际工程造价的工程量清单或其他相关证明。”保单尾部加盖有某乙财产保险有限公司湖北分公司承保专用章。2023年2月23日，被告某某财产保险有限公司十堰中心支公司员工在中锦尼龙科技Ｔ区某（工程施工地）为原告房县某某建筑工程有限公司在房县某某厂房一期某建设项目的项目经理***制作笔录，向其告知案涉“建设工程施工人员团体意外伤害保险”的保险条款（含责任免除条款）并做告知和说明。案外人***系房县某某建筑工程有限公司雇请的在房县某某厂房一期某建设项目的工人，2022年12月3日上午，***在5＃楼3层转电线时跌倒受伤。***受伤后在房县某某医院住院85天，共花费医疗费45138.55元。后***申请对本人伤残程度进行鉴定，经房县鸿泰法医司法鉴定所鉴定，***腰2椎体压缩粉碎性骨折、骶骨及左侧骶骨翼粉碎性骨折／左侧耻骨上下支粉碎性骨折／耻骨联合骨折并分离遗留骨盆畸形愈合分别评定为十级伤残；其伤残赔偿指数评定为12%。2023年8月31日，房县某某建筑工程有限公司与***达成赔偿协议：除医疗费45138.55元外，房县某某建筑工程有限公司再一次性赔偿***100000元，***将建设工程施工人员团体意外伤害保险权益转让给原告房县某某建筑工程有限公司。2023年12月31日，房县某某建筑工程有限公司已将赔偿款（145138.55元）全部给付到位。 另查明：2022年4月27日，房县政府网站对房县某某厂房项目一期建设项目评标结果进行公示（标段编号ＨＢＦＸ-202201ＦＪ-002002001），载明评标结果：中标候选人名称为房县某某建筑工程有限公司、上海某某建筑规划设计有限公司，投标报价为552227050元。 本院认为：依法成立的合同，对双方当事人具有法律约束力。当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告房县某某建筑工程有限公司作为投保人为“房县某某厂房一期某建设项目”向被告某某财保十堰支公司投保《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》，并由被告某某财保十堰支公司向原告房县某某建筑工程有限公司出具保单（附条款）并加盖公章，该保险合同是双方真实意思表示。案外人***受原告房县某某建筑工程有限公司的雇佣，在案涉房县某某厂房一期某建设项目工程工地上施工作业时受伤，事故发生在保险期内，某某财保十堰支公司应当按照约定在保险责任范围内向***承担赔偿责任。原告房县某某建筑工程有限公司共计向***赔偿经济损失145138.55元（医疗费45138.55元＋工伤赔偿100000元），后***将向某某财保十堰支公司申请理赔的权利转让给原告房县某某建筑工程有限公司，原告房县某某建筑工程有限公司据此向被告某某财保十堰支公司诉请理赔，本院予以支持。对于被告某某财保十堰支公司辩称的“原告提供的协议工程价款约定为3.1亿，但被告实际的工程造价为5.52亿，原告按3.1亿的价格投保存在未足额投保的情形。保单特别约定部分第19条约定了该保单按工程造价计算保费，如投保的工程造价小于实际造价，出险后某某公司按投保的工程造价与实际工程造价的比例赔付，故被告请求根据实际投保金额和工程价款总金额的比例承担赔偿责任。”对此本院认为：案涉工程发包人房县某某投资开发有限公司与本案原告房县某某建筑工程有限公司于2022年5月16日签订的《合同协议书》，签约的合同价款为310000000元。原告房县某某建筑工程有限公司在与被告某某财产保险有限公司十堰中心支公司签订保险合同时，提供的是其与发包方房县某某投资开发有限公司签订《合同协议书》，并根据该合同价款310000000元向被告某某财保十堰支公司全额缴纳保险费用1023000元，某某公司也是按合同价款310000000元计算的保费，原告也足额缴纳上述保费，不存在未足额投保的情况。根据被告提交的房县政府网公示的评标结果：公示时间为2022年4月27日，中标候选人名称为：房县某某建筑工程有限公司、上海某某建筑规划设计有限公司，投标报价为552227050元。因原告房县某某建筑工程有限公司和案外人上海某某建筑规划设计有限公司，两家公司共同的工程造价为552227050元，被告提供的此证据不能证明原告某某建筑工程有限公司未足额缴纳保险金。故对于被告某某财保十堰支公司此项答辩意见，本院不予采信。原告房县某某建筑工程有限公司在诉讼中诉请的案外人***的意外住院津贴12300元，是依据***实际住院天数85天，按照合同约定的住院津贴为150元／天，每人每次事故绝对免赔3天，每人每次事故最高赔付90天，意外住院津贴计算为12300元［150元／天×（85-3）天］，故对该项请求符合保险合同约定，本院予以支持。对于原告房县某某建筑工程有限公司诉请的***医疗费45138.55元，有医疗费发票为证，且该数额低于合同约定的意外伤害医疗费用10万元／人，本院予以确认。但根据保险合同免赔说明：每人每次事故绝对免赔额100元，超过免赔额100元人民币以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的90%进行赔付。故被告应依约免赔100元即45038.55元。至于被告辩称的“根据附加医疗保险条款第三条的规定，某某公司仅赔偿医保报销范围的，非医保项目不予赔偿。”，因被告某某财产保险有限公司十堰中心支公司在庭审中未向本院提交证据证明***治疗期间非医保用药的具体项目、数额和非医保用药的不合理性，按医保标准核算费用是多少？故对于被告此项答辩意见，本院不予采信。庭审中，原告虽提交案外人***单方委托鉴定机构按照人身损害标准鉴定的伤残、评定的伤残等级鉴定意见书，但并未向被告某某公司主张意外伤残这一保险保障的诉讼请求。故依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十四条、最高人民法院《关于适用的解释》第九十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十五条之规定，判决如下： 被告某某财产保险有限公司十堰中心支公司于本判决生效之日起，十日内赔偿原告房县某某建筑工程有限公司医疗费45038.55元、住院补助（住院津贴）12300元，共计57338.55元。 如果未按指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1236元，减半收取618元，由被告某某财产保险有限公司十堰中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。 本判决发生法律效力后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为两年，该期间从法律文书指定履行期间的最后一日计算。 审判员*** 二〇二五年四月二十八日 书记员***