平安养老保险股份有限公司河南分公司、新乡亿博环保科技有限公司养老保险待遇纠纷二审民事判决书

河南省新乡市中级人民法院 民事判决书 （2020）豫07民终1796号 上诉人(原审被告)：平安养老保险股份有限公司河南分公司，住所地：郑州市郑东新区金水东路49号1号楼。 负责人：***，任总经理。 委托诉讼代理人：***、***，系公司员工。 被上诉人（原审原告）：新乡亿博环保科技有限公司，住所地：延津县产业集聚区北区。 法定代表人：***，任经理。 委托诉讼代理人：***、***，河南众硕律师事务所律师。 原审第三人：***，男，1946年9月10日出生，汉族，住延津县。 原审第三人：***，女，1954年5月6日出生，汉族，住延津县。 以上第三人共同委托诉讼代理人：***，系二人儿媳。 原审第三人：***，女，1977年11月6日出生，汉族，住延津县东屯镇水花堡村。 原审第三人：***，男，2003年11月3日出生，汉族，住延津县。 原审第三人：***，男，2008年8月14日出生，汉族，住延津县。 ***、***法定代理人：***，系二人母亲。 上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司因人身保险合同纠纷一案，不服河南省延津县人民法院（2019）豫0726民初2949号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人不承担责任。事实与理由：一、一审判决认为被上诉人有权申请保险金,及要求上诉人向被上诉人给付保险金,没有任何法律依据,不符合法律规定,是错误的。1、本案涉案保险是人身意外伤害保险,不是责任保险。人身保险的被保险人是员工本人,保险标的是员工的生命、××而责任保险的被保险人是企业,保险标的是企业应当承当的侵权责任。对于人身保险合同来说,法律没有规定保险公司需以给付保险金的方式替投保人承担侵权赔偿责任。2、上诉人与被上诉人之间,与第三人之间,是人身保险合同关系;而被上诉人与第三人之间,是侵权关系。被上诉人对第三人的赔偿,是基于他们之间的侵权关系,在法律上与本案人身保险合同无关。3、被上诉人不是本案人身保险合同的受益人,不享有保险金的请求权。而且也未有任何证据显示,被上诉人受让获得保险金请求权。4、判决上诉人向被上诉人给付保险金,违反《保险法》的规定。5、受益人(即第三人)放弃保险金请求权,并不能使被上诉人取得该权利。6、保险核赔权归保险公司所有,且上诉人未将本案的核赔权利授权给其他任何人行使。因此,一审判决被上诉人具有保险金申请权,是错误的。二、一审判决认为上诉人未对比例给付条款作出提示从而认定其无效,以及未解除合同,并进而认为上诉人应当全额给付保险金,是错误的。首先,上诉人已经履行了明确说明义务。上诉人投保单中,投保人(即被上诉人)明确声明:。我单位确认已经收到了投保险种条款、且保险公司经办人员已对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款、特别约定、指定受益人条款进行了明确说明，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。如果保险合同成立生效,此声明将作为保险合同的一部分。且加盖公章予以了确认。其次,保险条款第18.3款中,前提是投保人,被保险人有义务通知保险公司。所以该款约定,不属于免责条款。再次,本案中,投保人是在投保时未如实告知被保险人***的职业类别,而并非参保后***的职业类别发生了变更,所以严格来说本案并不适用保险条款第18.3款约定,而应该全部拒赔。上诉人是基于有利于受益人利益的考虑,按比例给付了保险金。所以，一审判决以18.3款约定无效为由来否认上诉人的理赔结论,是不成立的。最后,比例给付的理赔结论中已包括解除合同的意思。一审判决以上诉人未解除合同认为应当全额赔付的理由,不能成立。综上,一审判决认为被上诉人享有保险金请求权,以及否认上诉人的理赔结论,认定事实、适用法律均存在错误。 被上诉人新乡亿博环保科技有限公司辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求依法驳回上诉，维持原判。 新乡亿博环保科技有限公司向一审法院提出诉讼请求：判令被告给付原告保险理赔金76040.35元，承担被告拒赔给原告造成的损失850.50元；本案诉讼费用由被告承担。 一审法院查明，***生前在原告处工作，原告为包括***在内的19名工人在被告处投保有团体人身保险，保险项目为盈动力津贴10份、意外医疗2档10份、盈动力意外30份，每份盈动力意外险包括团体一年定期1万元；保险期间自2018年8月9日0时起至2019年8月8日24时止。原告投保时告知的被保险人即***的职业为销售人员，职业类别为二类。2019年4月29日，***在工作期间发生事故身亡。事发后，***亲属与原告达成意外死亡赔偿协议，协议主要约定，甲方（即原告）补偿乙方（即本案第三人）丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计98万元（含平安保险河南分公司理赔款30万元），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或者补偿费用；甲方于2019年4月29日前支付乙方补助金68万元至乙方指定账户；甲方为***在平安保险河南分公司投保团体人身保险，该保险保额为30万元，甲方配合乙方进行理赔，因甲方原因导致保险无法理赔，甲方自愿就不能理赔部分补偿乙方；协议还约定了其他事项。上述协议签订后，原告支付第三人补偿款68万元。后***向被告申请理赔，被告审核后以***出险时所从事的职业和投保时告知的职业不一致，职业风险程度升高为由，按照二类职业与四类职业保险费比例决定支付第三人理赔款223959.65元，该款被告已支付完毕。第三人因未足额收到保险理赔金来院起诉亿博公司，要求亿博公司支付保险未理赔的款项。一审法院审理后，作出（2019）豫0726民初1893号民事判决，判令亿博公司给付第三人丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计76040.35元。现上述判决业已生效，且亿博公司已履行完毕。 原告在2018年8月8日团体人身险投保单团体投保人告知声明书处加盖原告印章，该处载明“……我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守；……对《职业分类表内容》我单位已知晓、理解其含义并依据其为被保险人所属的职业进行分类，……投保人告知材料、被保险人告知材料以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果……”。《平安一年期团体定期寿险条款》第九条第一款、第二款、第三款约定：“订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提供保险费率的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格。”第十条约定：“前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。”第十八条第三款约定：“投保人所变更的行业或被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加而未依上述约定通知本公司，且发生保险事故的，本公司按实收保险费与应收保险费的相对比例计算给付保险金。但投保人所变更的行业或被保险人所变更的职业或者工种在本公司拒保范围内的，本公司部承担给付保险金的责任。” 审理中，因***、***未到庭参加诉讼，一审法院依法对二人进行了询问，二人均称已收到亿博公司支付的（2019）豫0726民初1893号案件的标的款，且不再向被告主张权利。 一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。本案中，原告为包括***在内的工人在被告处投保有团体人身保险，双方之间权利义务关系明确，意思表示真实，可以确认双方之间存在合法有效的保险合同关系，各方当事人均应按合同约定全面履行所负义务。审理中，结合原、被告的诉辩意见可知，双方争议主要集中在两个方面，一是被告未足额理赔是否确有依据，二是原告在向第三人赔偿后是否得向被告主张下余保险理赔金。关于第一个方面，结合被告审理中发表的意见可知，被告未能足额向第三人支付保险理赔金主要是因为原告在为***投保时未如实告知***所从事的业务范围，导致确定了与实不符的职业类别，而其减少支付理赔金的合同依据则为《平安一年期团体定期寿险条款》（下称寿险条款）第十八条第三款（系未加黑的部分）。对此一审法院认为，《中华人民共和国保险法》（下称保险法）第十六条第一款、第二款、第三款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提供保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”依据上述规定，原告作为投保人在为***投保时负有如实告知的义务，包括如实告知***所从事的工作岗位，原告未如实告知，导致被告依据与实不符的职业类别收取保险费，被告因此享有解除合同的权利，***于2019年4月29日身故后，被告在***向其申请理赔时既已知道合同解除的事由，但被告未在三十日内行使合同解除权，致使其享有的合同解除权归于消灭，于此场合，被告作为保险人仍应承担给付保险理赔金的义务。关于寿险条款第十八条第三款能否作为被告减少理赔的依据问题，保险法第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”依据上述规定，寿险条款第十八条第三款系对特定条件下进行比例赔付的约定，属于保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。而依据保险法第十七条第二款的规定，保险人对保险合同中的免责条款应当作出足以引起投保人注意的提示，并负有明确说明的义务。经查，寿险条款第十八条第三款前半部分系规定比例赔付的内容，但被告未在保险条款中对此部分内容作出比如加黑字体等足以引起投保人注意的任何提示，该条款依法不产生法律效力。据此，被告依据寿险条款第十八条第三款的规定对第三人进行比例赔付不能成立，其足额给付保险理赔金的义务不能免除。关于第二个方面，从原告与第三人签订的意外死亡赔偿协议书的内容来看，原告与第三人约定的补偿金数额98万元中已将被告可能支付的保险理赔金30万元计算在内，在被告未足额支付第三人保险理赔金的情况下，第三人以亿博公司为被告来院起诉，在一审法院判令亿博公司给付第三人保险未理赔的款项情况下，亿博公司已向第三人支付完毕，可见，在被告按比例赔付不成立的情况下，原告实际是在代被告履行保险赔付义务。审理中，经一审法院询问各第三人，各第三人均表示不再向被告主张权利，于此场合，准许原告向被告主张权利并不会减损各第三人的权利，且原告作为投保人其为工人投保人身险的目的在于发生事故时得由保险公司分散风险，在原告已代为履行给付义务的情况下，若不许原告径行向被告主张权利，不仅难已发挥人身保险的功能，也不利于鼓励用工单位在发生意外事故时对劳动者及其亲属进行积极赔偿，同时会使原告因此遭受不当损失，而被告因此受益也有失公允。故原告支付第三人的保险未理赔款项76040.35元，被告应当给付原告。关于原告主张的（2019）豫0726民初1893号案件诉讼费用850.50元的问题，该款项系因亿博公司在该案中败诉而由一审法院确定的亿博公司应当承担的费用，其向被告主张缺乏依据，不予支持。一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，判决：一、被告平安养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内给付原告新乡亿博环保科技有限公司76040.35元；二、驳回原告新乡亿博环保科技有限公司的其他诉讼请求。如未按本判决指定期间履行金钱给付义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1722元，减半收取计861元，由原告负担9元，被告负担852元。 二审中，各方当事人均未提交新证据。 本院经审理查明事实与一审认定事实一致。 本院认为，根据双方的诉辩意见，本案的争议焦点为：1、被上诉人亿博公司是否具有案涉赔偿金请求权；2、上诉人平安公司是否应当担赔偿责任。关于上诉人亿博公司是否具有案涉赔偿金请求权的问题。本案的保险赔偿金是基于人身保险合同，该合同约定投保人是亿博公司，被保险人是***，保险受益人是***的亲属，为投保人亿博公司办理案涉保险业务的是上诉人平安公司的保险员***。案涉事故发生后，被上诉人亿博公司与原审第三人达成了赔偿协议，基于对保险员***的信任，被上诉人亿博公司在该赔偿协议中对赔偿金按300000元作出了处置，并作出了“因甲方原因导致保险无法理赔，甲方自愿就不能理赔部分补偿乙方；……”于已不利的约定，被上诉人亿博公司也已按该约定就上诉人未满300000元部分承担了支付责任，即上诉人亿博公司代替上诉人平安公司向原审第三人承担了76040.35元的补充赔偿责任。原审第三人对于上诉人亿博公司向上诉人平安公司主张76040.35元予以支持，且表示其本人不再向上诉人平安公司主张权利，本院认为，上诉人亿博公司和原审第三人的行为实质上构成权利的转让，上诉人亿博公司取得原审第三人向上诉人平安公司要求赔偿的权利，当然具有本案的请求权。上诉人亿博公司与原审第三人之间的赔偿关系，与基于保险合同而产生的赔偿关系是两种相互独立的法律关系，虽然上诉人亿博公司与原审第三人达成的赔偿协议中将两种关系产生的赔偿金共同进行了约定，但并不对本案的保险合同的理赔产生影响，且原审第三人也未放弃向上诉人平安公司要求赔偿的权利，故上诉人的第一项上诉理由不能成立，不予支持。 关于上诉人平安公司是否应当担赔偿责任的问题。案涉保险合同系由上诉人提供的格式条款，其中关于***的职业问题，上诉人平安公司没有证据证明系被上诉人亿博公司告知有误，才导致其在单方制作的保险合同中将***的职业定位有误，故其认为因被上诉人亿博公司未履行如实告知义务而应全部拒赔的主张不能成立。上诉人又称出于对受益人的利益考虑已实际赔付部分保险金，不但与其全部拒赔的主张自相矛盾，且与上诉人平安公司作为营利法人的营利性质相违背。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保险合同第十八条第三款对比例赔付的约定系单方约定降低保险人的赔付责任，应认定属于“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，上诉人平安公司对保险合同第十八条第三款负有明确说明义务，但其提交的证据不足以证明其履行了该法定义务，故上诉人平安公司主张按该条进行比例赔付没有法律依据。综上所述，上诉人上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1701元，由上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二〇年六月十一日 书记员***