山东安盛环卫有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

山东省临沂市河东区人民法院

民事判决书

(2018)鲁1312民初5788号

原告：山东安盛环卫有限公司，住所地临沂市兰山区义堂镇人民政府一楼102.

法定代表人:**，经理。

委托诉讼代理人：***，山东铭星律师事务所律师。

委托诉讼代理人：***，女，1984年10月5日生，系本单位职工。

被告:中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司,住所地临沂市兰山区北城新区环球汇金湾国际商务中心1号楼。

负责人：***，经理。

委托诉讼代理人:胡顺雨，山东三禾律师事务所律师。

原告山东安盛环卫有限公司（以下简称安盛环卫）与被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称太平洋保险）责任保险合同纠纷一案，本院于2018年11月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告安盛环卫和被告太平洋保险的委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告安盛环卫向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告保险金66829.7元，其中医疗费11279.7元、误工费1850元，住院津贴3700元，残疾赔偿金50000元；2、诉讼费由被告负担。事实和理由：2017年12月31日，原告与被告签订雇主责任保险并附加意外补助金保险，约定雇员工种为环卫工人，雇员人数为810人，每人保险责任赔偿限额为569000元，其中死亡、伤残赔偿金为50万元，医疗赔偿责任69000元，保险期间为2018年1月1日至2018年12月31日。2018年3月10日15时许，原告雇员***在工作过程中，驾驶电动三轮车沿双岭路由西向东行至工业二路四岔路口西300米路段时，被未知车辆碰撞，造成***受伤及车辆部分损坏的交通事故。***受伤后被送往兰山区中心卫生院住院治疗37天，其伤情经临沂万龙司法鉴定所鉴定为十级伤残，护理期为60日，营养期为60日。根据相关法律规定和保险合同约定，被告应对原告雇员的损失进行赔偿。现诉至法院，请求依法裁判。

被告太平洋保险辩称，原告投保属实，但依据双方签订的保单及相关保险合同条款，医疗费应当扣除非医保用药，误工费按照每天50元标准（绝对免赔5天），住院津贴每天100元，伤残按照伤害程度，原告鉴定为十级伤残，按照保险合同载明，每人赔偿限额的百分之一计算，伤残赔偿金为5000元，原告诉求明显过高，请求按照合同约定相关标准予以计算赔偿数额。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：

1、原告提交的***的住院医疗费及住院病历、用药明细等，被告对于该组证据的真实性无异议，但认为根据合同约定，应扣除非医保用药1601.7元，原告当庭表示同意扣除，医疗费仅主张9678元，本院对该组证据予以采信。

2、原告提交的临沂万龙法医司法鉴定所出具的***的司法鉴定意见书，确定***构成十级伤残，需要护理期60日、营养期60日，被告经质证后，对伤残级别予以认可，本院对该鉴定意见书予以采信。

3、被告提交雇主责任承保信息和投保人声明各一份，雇主责任险附加24小时意外伤害补助金保险条款一份，证实根据原、被告签订的保险合同，按照附加补助金保险条款第8条的约定，十级伤残按照1%的标准计算赔偿。原告质证认为，对真实性无异议，但该合同主险部分并未对该比例表以加黑加粗的形式突出，且被告提交的该组证据也无法证实其对原告尽了明确说明义务，该条款对原告不生效；同时1%的赔偿比例，违反了最高人民法院人身损害赔偿的司法解释关于伤残等级赔偿的比例规定，属于保险法第19条规定的加重被保险人义务、减轻保险人责任的条款，应属于无效条款。经原告质证及本院审查，该承保信息和投保人声明、补助金保险条款具有真实性，但与本案的关联性以及赔偿比例的确定，原、被告分歧较大，对此问题将在本院认为部分予以阐明。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

2017年12月31日，原告在被告处投保雇主责任保险并附加意外补助金保险，保险单明细表及特别约定条款中载明：雇员工种为环卫工人，雇员人数为810人，保险期间为2018年1月1日至2018年12月31日，保险期间内每位工人的死亡、伤残赔偿限额50万元、误工费赔偿限额9000元、医疗赔偿限额6万元，赔偿限额合计569000元。其中，误工费仅计算住院期间50元/天/人，单次不超过90天，累计不超过180天，并每次事故绝对免赔5天；住院津贴100元/天/人，单次不超过90天，累计不超过180天。

2018年3月10日15时许，原告雇员***在工作过程中，驾驶电动三轮车沿双岭路由西向东行至工业二路四岔路口西300米路段时，被未知车辆碰撞，造成***受伤及车辆部分损坏的交通事故。事故发生后，肇事车辆逃逸，***被送往兰山区中心卫生院住院治疗37天，花费医疗费11279.7元，原、被告双方同意按9678元计算。根据合同约定的计算标准，误工费绝对免赔5天，应为32天计1600元；住院津贴应为37天计3700元。***出院后，经临沂万龙司法鉴定所鉴定其伤情构成十级伤残。

原告于2018年8月8日已预付给***赔偿款4万元。

本院认为，原告与被告所签订的雇主责任保险并附加意外补助金保险合同合法有效，本院对其效力予以确认。原告雇员***在保险期间内发生意外事故，事故的事实、性质和责任均由交通事故认定书予以证实，该事故属于保险事故，被告应按保险合同的约定承担保险赔偿责任。

经本院审查及双方当事人的自认，本院确定被告应赔偿的医疗费为9678元、误工费为1600元、住院津贴为3700元。

对于残疾赔偿金，原、被告均认可***构成十级伤残。原告主张应按赔偿限额的10%确定赔偿比例，即赔偿5万元；被告主张应按雇主责任保险（2016版）附加24小时意外伤害补助金保险条款第八条载明的死亡及伤残等级赔偿限额比例表赔偿1%即5000元。该投保人声明系被告提供的格式条款，注明“本投保人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容。保险公司业务人员就本合同所涉及的所有免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能够理解的解释和明确说明，本投保人对其真实含义和法律后果完全理解，没有异议，特签字、盖章予以确认并申请投保”的字样，原告在投保人签章处加盖了公司印章。庭审中，原告认为保险合同的主合同中并未对比例表进行加黑加粗的突出显示，被告的该证据不能证明其对原告履行了明确告知和提示义务，该条款加重了原告的责任，免除了被告的责任，且被告所述的比例表违反法律规定，应为无效条款。

对于该处争议，本院认为，保险是一种分散危险、消化损失的经济补偿制度。它以大数法则为基础，根据合理计算的原则，集聚保险费，建立保险基金，用于补偿自然灾害和意外事故所造成的损失，或者用于对个人死亡、伤残及死亡到某一特定的期限而承担给付责任的经济制度。保险合同就是为保险的目的所订立的合同。人身保险合同，是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，它是以被保险人的生、死、残疾为保险标的，在被保险人因意外事故、意外灾害、疾病、衰老等原因导致死亡、残疾或丧失劳动能力，或年老退休，或在保险期限届满还生存时，保险人按照约定向被保险人或其受益人给付保险金或年金的合同。意外伤害保险是指在保险有效期内，被保险人因遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外事故，致使身体因剧烈伤害而致残疾或死亡时，保险公司按照合同约定承担给付保险金责任的一类险种。本案所涉雇主责任保险附加意外补助金保险合同实为人身保险合同中的意外伤害保险，保险单主合同中多次出现伤残赔偿限额50万元、医疗费限额6万元、误工费限额9000元的字样，并没有提到残疾等级赔偿比例表，该赔偿比例表出现在附加条款之中，其本身的内容并不晦涩难懂，但却大大降低了保险人的赔付数额，被告以比例表约定的是保险金的计算方式且原告投保时予以盖章，已对原告尽了提示和说明义务，故不属于免责条款为理由予以抗辩。通常情况下，人身保险的赔付项目包括医疗费和残疾赔偿金两部分，并且残疾赔偿金的保险金额远远高于医疗费的保险金额，也就是说，投保人所负担的保费中大部分是基于残疾赔偿金而支付。因此几乎所有的投保人都认为，只要被保险人出险构成残疾，并且依法计算的残疾赔偿金不超过保单约定的保险金额，被保险人都会从保险人处获得全额赔偿。但根据比例表的约定，十级伤残得到的是1%的赔付，这也就使投保人支付的对价与收益严重不相符，显然超出了一般人的认知范围，该约定实际系在一定范围内减轻或免除了保险人的保险责任，属于免责条款，1%的赔偿比例显然也违背了投保人缔结保险合同的初衷，达不到保险保障或补偿的目的。案涉残疾等级赔偿比例表，系被告提供的格式条款，且被告提供的证据不足以证实其对原告进行了事实上明确的提示和说明义务，原告对此亦不认同，故对该格式条款的理解和适用发生争议，应作出有利于被保险人和受益人的解释，本院对该比例表不予采信。

***系原告的雇员，事故发生时已74岁，被评定为十级伤残，被告主张按限额1%的比例赔偿5000元显失公平，不符合保险保障生命和生活的价值观念，其结果亦不为大众所接受，本院不予支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的精神，结合人民法院审判工作实践，原告所主张的在残疾赔偿限额50万元的基础上按10%进行计算，即赔偿5万元，较为适宜，符合社会认同和大众的价值观念，本院对原告的主张予以支持。

综上所述，被告应支付的保险赔偿款为：残疾赔偿金5万元、医疗费9678元、误工费1600元、住院津贴3700元，共计64978元。原告已预付4万元给***，该4万元并不是***应获得的最终赔偿数额，***亦没有出具其放弃索要其余赔偿款项的说明，故在被告赔偿后，原告应及时将余款24978元支付给***。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决如下：

一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决生效后十日内，一次性支付给原告山东安盛环卫有限公司保险金64978元，原告山东安盛环卫有限公司收到保险金后，应在五日内将余款24978元支付给***。

二、驳回原告山东安盛环卫有限公司的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1470元，由被告负担1430元，原告负担40元。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定，向本院预交上诉案件受理费1470元（开户行：中国建设银行临沂河东支行，户名：山东省临沂市河东区人民法院，账号：37×××81）。在上诉期满的次日起七日内仍未交纳的按自动撤回上诉处理。

审判长***

审判员***

人民陪审员***

二〇一八年十二月七日

书记员***