陕西缔丰建设工程有限公司与中国人民财产保险股份有限公司安康市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

陕西省安康市汉滨区人民法院 民事判决书 （2024）陕0902民初2223号 原告：陕西缔丰建设工程有限公司，住所地陕西省安康市石泉县。 统一社会信用代码：91610922。 法定代表人：***，******。 委托诉讼代理人：***，陕西XX律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，陕西XX律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司安康市分公司，住所地陕西省安康市汉滨区。 统一社会信用代码：91610900。 负责人：***，***。 委托诉讼代理人：***，XX。 原告陕西缔丰建设工程有限公司（以下简称缔丰公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司安康市分公司（以下简称人保安康分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告缔丰公司的委托诉讼代理人、被告人保安康分公司的委托诉讼代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告缔丰公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即赔付原告保险金320000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2023年4月11日，原告在被告处为紫阳县石梁子片区（盐库片区）老旧小区改造及配套设施建设项目投保建设施工行业安全生产责任保险，保险载明：保险项目：建筑施工行业安全生产从业人员责任，每次事故责任限额：￥3000000元，每人医疗费用责任限额：50000元，每人伤亡责任限额900000元；保险期间自2023年4月12日零时起至2024年1月5日二十四时止。同年5月14日，原告员工李某在项目上拆除外架作业过程中发生意外事故受伤，于当日送入安康市中心医院进行治疗；后原告与案外人李某达成赔偿意见，2023年9月12日紫阳县人民调解委员会作出紫人调2023（019）号《人民调解协议书》，协议约定一次性赔偿320000元。2023年9月14日陕西省紫阳县人民法院作出（2023）陕0924诉前调确29号民事裁定书，对该人民调解协议予以司法确认。事故发生后，原告已向被告报案，并按照被告工作人员要求提供资料申请理赔，但被告计算的赔偿数额与投保时被告工作人员所述金额不符，原告多次就此沟通未果。综上，为维护原告合法权益，特诉至贵院，请判如所请。 被告人保安康分公司提出答辩意见称：被告按照保险条款赔偿，伤者是九级伤残，计算下来是36000元，免赔额是200元或医疗费的10%，两者取高，医疗费用的限额是5万元。 审理查明：原告缔丰公司承建了紫阳县石梁子片区（盐库片区）老旧小区改造及配套设施建设项目。2023年4月12日，原告缔丰公司在被告人保安康分公司投保建筑施工行业安全生产责任保险，约定：项目名称紫阳县石梁子片区（盐库片区）老旧小区改造及配套设施建设项目，保障项目建筑施工行业安全生产从业人员责任，每次事故责任限额3000000元，每人医疗费用责任限额50000元，每人伤亡责任限额900000元，保险期间自2023年4月12日零时起至2024年1月5日二十四时止；特别约定本保单适用条款为1.《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》2.《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任险附加第三者财产责任保险条款》3.在保险期间内，被保险人应当在知道或应当知道保险事故发生后的48小时内向保险人报案，如保险合同另有约定的，以保险合同约定为准。因延迟报案致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。4.被保险人索赔时必须提供受害方书面赔偿请求。5.每次事故每人医疗费用免赔200元或损失金额的10%，两者以高者为准。 另查明，李某于2023年4月15日进入缔丰公司被聘为架子工。2023年5月14日，李某在施工过程中发生意外受伤，当日被送往安康市中心医院治疗，被诊断为：1.腰1椎体爆裂骨折并双下肢不全瘫；2.左侧尺桡骨骨折；3.左前臂软组织损伤；4.右侧腓骨骨折；5.胸12、腰2腰3附件骨折；6.左侧尺桡神经不全损伤；7.双手及右足部电击伤（Ⅲ度），于2023年6月1日出院，住院18天，共花费医疗费用62141.85元。2023年7月12日，李某委托陕西安康秦巴司法鉴定所对其：1.伤残程度，2.后期医疗费，3.误工、护理营养时限进行评定，陕西安康秦巴司法鉴定所于2023年7月19日作出（陕）秦巴司鉴〔2023〕临鉴字第621号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人李某，腰1椎体爆裂性骨折及附件骨折，椎管内骨性占位，胸12-腰2椎体内固定术后，伤残程度评定为九级；胸12-腰3六处横突骨折，一处椎弓板骨折，伤残程度评定为十级。被鉴定人李某，后期医疗费约需28000元左右，或以临床实际发生的数额计算；被鉴定人李某，误工期240日，护理期110日，营养期90日。2023年9月12日，为妥善解决李某受伤事宜，李某与缔丰公司在紫阳县人民调解委员会的组织下达成如下协议：一、双方均同意参照工伤保险条例处理李某工伤事宜；二、缔丰公司赔偿给李某医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、解除劳动关系的一次性就业补助金和一次性医疗补助金等一切工伤待遇合计320000元；三、支付方式：双方一致同意缔丰公司将李某的工伤赔偿款项以转账方式支付……；四、支付时间：1.在调解协议书签订之前缔丰公司在本调解协议签订前已经向李某支付了医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通住宿费等费用合计70000元；2.2023年9月15日前缔丰公司支付李某150000元；3.2023年10月12日前支付下余100000元。五、双方签署调解协议书后，李某与缔丰公司劳动关系即行终止。六、上述款项分配由李某自行协商处理，与缔丰公司无关；七、李某配合缔丰公司完成保险申报的相关手续；八、此次调解为一次性终结处理，不得再以此事为由扰乱任何单位和个人的工作和生活秩序；九、双方确认，本协议系双方的真实意思表示，签字之日起生效。2023年9月13日，李某、缔丰公司向陕西省紫阳县人民法院申请请求司法确认人民调解协议，陕西省紫阳县人民法院受理后，经审查于2023年9月14日作出（2023）陕0924诉前调确29号民事裁定书，裁定李某与缔丰公司于2023年9月12日经紫阳县人民调解委员会主持调解达成的人民调解协议有效。2023年9月14日，缔丰公司向李某转账支付150000元；2023年10月16日，缔丰公司向李某转账支付100000元。 以上事实有：缔丰公司营业执照副本复印件、建筑施工行业安全生产责任保险保险单、人民调解协议书、陕西省紫阳县人民法院（2023）陕0924诉前调确29号民事裁定书、网上银行电子回单、医疗费票据、住院病历、诊断证明、司法鉴定意见书、建筑施工行业安全生产责任保险投保单、建筑施工行业安全生产责任特别约定、责任保险附加及时报案责任保险条款第1页、安全生产责任保险附加第三者财产责任保险条款第1页、建筑施工行业安全生产责任保险条款第1页（加盖缔丰公司印章）、建筑施工行业安全生产责任保险条款及当事人的陈述等证据予以证实，并在卷佐证。 本院认为，原告缔丰公司与被告人保安康分公司形成的建筑施工行业安全生产责任保险合同关系,系双方当事人的真实意思表示,内容不违反国家法律、行政法规强制性规定,依法应有效,双方当事人均应按约履行各自的义务。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险,故责任保险中,当被保险人对第三者因保险事故造成的人身伤亡和财产损失给予了赔偿的,保险人均应在保险责任限额内予以赔偿。本案中，李某在保险单载明的施工地址施工时发生意外受伤，原告缔丰公司提交的证据足以证实因李某受伤其已向李某支付了赔偿款共计320000元的事实。 原告缔丰公司主张被告人保安康分公司向其支付320000元，包含医疗费、后续治疗费、护理费、伙食补助费、营养费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资。1.关于医疗费、后续治疗费、一次性工伤医疗补助金、护理费、伙食补助费，原告提交了医疗费票据，结合住院病历、诊断证明，能够证实李某受伤第一次住院治疗的医疗费用为62141.85元，原告主张后续治疗费为28000元，按照保险条款约定一次性工伤医疗补助金、护理费、伙食补助费属于医疗费用项目，保险合同约定每人医疗费用责任限额为50000元，特别约定载明：“每次事故每人医疗费用免赔200元或损失金额的10%，两者以高者为准”；经计算上述费用扣免赔后已超过保险额度，故被告人保安康分公司对上述费用合计仅在50000元的保险责任限额内承担责任，对原告缔丰公司主张的超过部分本院依法不予支持。2.一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资，李某经鉴定评定为九级伤残，被告人保安康分公司认为案涉残疾赔偿金的保险金赔付比例应当按照保险条款残疾赔偿比例表中约定九级伤残对应4%计算。首先，关于该项内容是否对缔丰公司产生效力问题。人保安康分公司提供的保险条款为格式合同文本，其中所附的《残疾赔偿比例表》系比例赔付的条款，依法应认定为“免除保险人责任的条款”，在订立合同时应当在保险单上作出足以引起缔丰公司注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。但人保安康分公司提交的保险条款涉及赔付比例部分内容没有采用加黑、加粗等足以引起缔丰公司注意的字体，其提交的加盖缔丰公司印章的保险条款均只有第1页，现有证据不能证明其就免责条款向缔丰公司进行了提示或明确说明，故该条款对缔丰公司不产生效力。其次，关于该项内容是否具有法律效力问题。保监会于2013年6月4日通知要求［保监发（2013）46号］,《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》废止，2014年1月17日印发《人身保险伤残评定标准及代码》,将人身保险中由于意外因素引起的伤残程度评定等级划分为一至十级,与其相对应的保险金给付比例亦分为十级,级差为10%。而案涉保险事故发生于2023年5月14日，故残疾赔偿比例表在保险事由发生时已经不具有法律效力。因此，案涉残疾赔偿金参照最高人民法院等五机关联合发布实施的《人体损伤致残程度分级》及保监会发布实施的《人身保险伤残评定标准及代码》，以现行行业标准认定九级伤残对应的保险金给付比例20%计算。因保险条款第三十四条第四款约定“……如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿以第二款计算的责任限额为限”，故对原告缔丰公司主张的该项费用合计以180000元为限。3.营养费，因不属于保险合同约定的理赔项目，本院依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法典》第一百一十九条、第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条,《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条之规定,判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司安康市分公司于本判决生效之日起十日内向原告陕西缔丰建设工程有限公司支付保险理赔款合计230000元。 二、驳回原告陕西缔丰建设工程有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6100元，由被告中国人民财产保险股份有限公司安康市分公司负担4750元，由原告陕西缔丰建设工程有限公司负担1350元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向陕西省安康市中级人民法院在线提交上诉状。 审判长*** 人民陪审员*** 人民陪审员*** 二〇二四年七月二日 法官助理*** 书记员***