上海东川市政绿化养护有限公司与安信农业保险股份有限公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

上海市浦东新区人民法院

民 事 判 决 书

（2019）沪0115民初87887号

原告：上海东川市政绿化养护有限公司，住所地上海市浦东新区。

法定代表人：唐卫国，执行董事。

委托诉讼代理人：李丹，上海市金石律师事务所律师。

委托诉讼代理人：杜骏，上海市金石律师事务所律师。

被告：安信农业保险股份有限公司，住所地上海市静安区。

法定代表人：宋建国，董事长。

委托诉讼代理人：张盼盼，上海市中天阳律师事务所律师。

委托诉讼代理人：吴超然，上海市中天阳律师事务所律师。

原告上海东川市政绿化养护有限公司与被告安信农业保险股份有限公司责任保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，由审判员张文忠独任审判，公开开庭进行了审理。原告上海东川市政绿化养护有限公司委托诉讼代理人李丹、被告安信农业保险股份有限公司委托诉讼代理人张盼盼和吴超然到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告上海东川市政绿化养护有限公司诉称：2018年8月17日，六团闻六路发生路灯高空坠落砸伤骑行电瓶车的案外人张杨、以及乘坐电瓶车的案外人沈某某和张芯梦。事故发生后，伤者随即被送医院救治，张杨、张芯梦伤情较轻，经门诊治疗后出院。沈某某伤情较重，因颅底骨骨折、右侧锁骨骨折、右侧肩胛骨骨折、右侧髌骨骨折而住院治疗。事故发生后，六团派出所认定原告负事故全责。2018年12月26日，安徽正源司法鉴定所出具(皖)正源司鉴[2018]临鉴字第2728号《关于对沈某某的伤残评定意见书》，鉴定意见为，沈某某因外伤致右锁骨骨折伴移位，构成XXX伤残；右髌骨粉碎性骨折，构成XXX伤残。2019年2月21日，原告与沈某某一家在浦东新区川沙新镇六团社区人民调解委员会调解下，达成人民调解书，确认由原告赔偿沈某某一家医疗费人民币73,605元(三人医疗费，扣除伙食费，沈某某72,669.94元；张杨429元；张芯梦506.49元)、住院伙食补助240元(20×12天)、鉴定费2,090元、营养费3,600元(40×90天)、护理费5,855元(其中发票1,175+60×78天)、误工费14,520元(2,420×6个月)、残疾赔偿金299,349元(68,034×20×0.22)、精神抚慰金10,000元(50,000×20%)、交通费2,081元、医疗辅助器械费2,160元、财务损失4,300元、后续治疗费5,000元，共计422,800元。2018年5月24日，原告在被告处投保了公众责任险、附加险。上述事故发生于保险期间。原告已按约支付了保险费。原告在支付了案外人赔偿款后，依法向被告申请理赔，但被告拒绝赔付。据此，原告请求判令被告赔付保险金422,800元，承担诉讼费。

原告提供如下证据：

证据一、保险单；

证据二、保险条款；

证据一、二共同证明原告在被告处投保了公众责任险、附加险，保险期限：2018年6月12日0时起至2019年6月11日24时止；

证据三、上海公安局案(事)件接报回执单；

证据四、张杨、沈某某身份证明；

证据三、四共同证明2018年8月17日六团闻六路发生路灯高空坠落砸伤骑行电瓶车的案外人张杨、以及乘坐电瓶车的案外人沈某某，张芯梦；

证据五、沪浦川六团社区调(一般)[2019]第3号人民调解书；

证据六、转账凭证；

证据五、六共同证明2019年2月21日，原告与案外人在浦东新区川沙新镇六团社区人民调解委员会处调解，原告就沈某某一家的赔偿事宜达成一致，原告赔付沈某某一家共计422,800元；当天原告通过转账支付剩余的282,800元给案外人张杨；

证据七、情况说明，证明案外人沈某某确认：人民调解书中，沈某某一家收到的140,000元是原告支付的垫付款，并非全是医疗费；

证据八、(皖)正源司鉴[2018]临鉴字第2728号《关于对沈某某的伤残评定意见书》，证明经鉴定，沈某某因外伤致右锁骨骨折伴移位，构成XXX伤残；右髌骨粉碎性骨折，构成XXX伤残；营养期、护理期、误工期以及后续治疗费用；

证据九、医疗费发票(沈某某、张杨、张芯梦)；

证据十、出院小结、病历、用药清单；

证据九、十共同证明事故发生后，案外人沈某某、张杨、张芯梦就医治疗所产生的医疗费，费用均由原告先行垫付；

证据十一、护理费发票，证明案外人沈某某住院期间产生的护理费，由原告垫付；

证据十二、鉴定费发票，证明案外人沈某某因鉴定支出的鉴定费；

证据十三、交通费发票，证明案外人就医治疗花费的交通费；

证据十四、财产损失证明，证明案外人因本起事故导致的财产损失；

证据十五、残疾辅助器具费，证明案外人沈某某因伤情购置的辅助器具费用；

证据十六、案外人沈某某居住证信息，证明案外人沈某某在本起事故发生前在上海的居住情况，其伤残赔偿金可按上海市城镇标准予以计算。

被告安信农业保险股份有限公司辩称，保险关系属实，第一，本案没有事故认定书，只有报案回执，因此对原告主张其为全责被告不认可，根据道路交通法实施条例和上海市非机动车管理办法第31条，电瓶车限载一名12岁以内儿童，而本案伤者为驾驶员，并三人合骑一辆电瓶车，被告认为是事故发生的主要原因，故被告认为张杨应当承担主要责任，并且路灯的掉落是受台风影响，属于不可抗力，原告并无过错，最多仅应承担事故的次要责任，原告是由于当时正好发生南京路路牌掉落事件，防止受到不良的社会舆论，才从人道主义的精神下对原告进行赔偿，因此实际赔偿时应当按照次要责任来进行处理；第二，原告未经被告允许，私自与伤者达成协议并进行付款，根据保险法及保险条款第23条的约定，被告有权对损失进行重新核定；第三，被告于2019年8月1日向原告赔付210,599.11元，已履行了赔付义务，远远超过次责应当承担的赔付责任。撇开上述争议，对原告主张的损害项目及金额，被告表示，医疗费总金额73,605元予以确认，但要求扣除没有医嘱的口服液费用213.21元，并且需扣除自费费用；住院伙食补助240元认可；鉴定费2,090元金额无异议，但该鉴定报告系伤者自行委托，事故发生在上海浦东，但是鉴定是在伤者老家作出的鉴定，被告要求重新鉴定；营养费认可30元/天，且期限过长；护理费认可40元/天，且期限过长，发票金额1,175元认可，但金额过高；误工费计算标准没有异议，但认为期限过长；残疾赔偿金299,349元不认可，首先伤残等级过高，其次适用标准应当是农村标准，如法院认可该鉴定，对适用的系数0.22认可；精神抚慰金10,000元不认可，根据合同约定免赔；交通费2,081元不认可，酌情认可300元；医疗辅助器械费2,160元不认可，该金额过高，最多认可1,000元；财务损失4,300元不认可，不是正规的发票，没有相应的事故认定书记载财务损失；后续治疗费5,000元不认可，损失尚未实际发生。

被告提供如下证据：

付款凭证，证明被告已经赔付的金额。

经质证，被告对原告提供的证据一、二的真实性无异议；对证据三的真实性无异议，但是发生在道路上的事故，应当有事故认定书；对证据四的真实性无异议；对证据五的真实性没有异议，但是对事故的真实性没有证明力，系民间组织；对证据六的真实性无异议，但仅是部分赔偿凭证，不能证明原告已经全额支付了赔偿款；对证据七的真实性不认可，要求证人出庭；对证据八不认可，要求重新鉴定；对证据九至十五的真实性均无异议，但是金额不认可；对证据十六的真实性无异议，但是居住证需要每半年刷卡一次，但2019年没有刷卡记录，无法证明在城镇地区且居住满一年，适用城镇标准的主要依据应当是收入来源，本案中没有举证证明。

原告对被告提供的证据真实性无异议，确认被告已赔付210,599.11元。

基于上述证据及当事人当庭陈述，本院确认如下事实：2018年5月24日，原、被告签订公众责任保险单；投保人及被保险人均为原告；赔偿限额为每次事故赔偿限额为5,000,000元、每次事故财产损失赔偿限额为500,000元、每次事故人身伤亡赔偿限额为4,500,000元、每次事故每人赔偿限额为500,000元、累计赔偿限额为10,000,000元；每次事故指不论一次事故或一个事故引起的一系列事故；无免赔额；总保险费为45,000元；保险期间自2018年6月12日0时起至2019年6月11日24时止。公众责任保险条款第五条第四项规定精神损害赔偿保险人不负责赔偿。

2018年8月17日，上海市公安局浦东分局六团派出所出具案件接报回执单，载明：报警人匿名报警，报案内容为，2018年8月17日22时35分许，报警人来电称其经过上海市浦东新区川沙镇闻六路大平整路口南约100米处时，看到有一家三口受伤倒在地上，旁边有一个掉落的路灯，故报警。经民警询问，根据当事人张杨称，2018年8月17日22时20分许，其妻子沈某某驾驶电瓶车在上海市浦东新区川沙镇闻六路由北向南行驶至大平整路口南400米处时，可能因台风影响，路边的路灯正好掉落砸到其妻子后摔倒，当时张杨和其女儿张芯梦也在电瓶车上，三人都有不同程度的伤势，其中沈某某伤势较重，已由120送至川沙人民医院。事故发生后，张杨、张芯梦至上海市浦东新区人民医院门诊治疗。沈某某因颅底骨骨折、右侧锁骨骨折、右侧肩胛骨骨折、右侧髌骨骨折而住院治疗，行内固定手术。三人合计花费医疗费73,605元。就沈某某伤情，安徽正源司法鉴定所接受沈某某委托，于2018年12月26日出具(皖)正源司鉴[2018]临鉴字第2728号《关于对沈某某的伤残评定意见书》，鉴定意见为，沈某某因外伤致右锁骨骨折伴移位，右肩胛骨粉碎性骨折，构成XXX伤残；右髌骨粉碎性骨折，构成XXX伤残；二次手术取出右锁骨骨折钢板、螺钉内固定，右肩胛骨骨折钢板内固定，右髌骨克氏针内固定和住院期间的相关费用约需20,000元；三期评定为，误工180日、护理90日、营养90日。沈某某支付鉴定费2,090元。2019年2月21日，原告与沈某某、张杨在浦东新区川沙新镇六团社区人民调解委员会调解下，达成人民调解协议书，确认由原告赔偿沈某某、张杨医疗费73,605元(三人医疗费，扣除伙食费，沈某某72,669.94元；张杨429元；张芯梦506.49元)、住院伙食补助240元(20×12天)、鉴定费2,090元、营养费3,600元(40×90天)、护理费5,855元(其中发票1,175+60×78天)、误工费14,520元(2,420×6个月)、残疾赔偿金299,349元(68,034×20×0.22)、精神抚慰金10,000元(50,000×20%)、交通费2,081元、医疗辅助器械费2,160元、财务损失4,300元、后续治疗费5,000元，共计422,800元。原告前期已全额支付140,000元，现原告应实际支付282,800元，原告以划账方式支付给张杨、沈某某指定账户，本伤残赔偿事宜到此结束。2019年2月21日，原告通过转账方式支付给张杨282,800元。沈某某于2019年6月19日出具情况说明，确认收到了垫付款140,000元和调解当日支付的282,800元，共计422,800元。原告因未获被告赔付遂起诉。

针对被告的辩称，原告表示，213.21元确实是口服液的费用，虽然没有医嘱，但是原告认为是实际发生的费用，系在上海益丰浦记大药房购买，应当由被告赔付，并且保险条款并没有约定自费被告可以扣除，所以不同意被告扣除自费部分的主张；其余项目均予以坚持。

另查明，2019年8月，被告向原告赔付了保险金210,599.11元。就原告是否实际支付了140,000元争议，沈某某到庭陈述，确认原告通过转账方式支付了282,800元、垫付医疗费及收到的现金合计140,000元，总共收到了赔偿款422,800元。原告提供了上海宝德堂大药房购买医疗器械包括坐便器、轮椅、拐杖，费用为2,160元；电瓶车金额800元的发票。原告提供的上海市公安局浦东分局六团派出所盖章出具的信息，证明沈某某在上海居住情况。

本院认为，原、被告之间的保险合同关系受法律保护。本次事故的发生已经六团派出所案件接报回执载明，根据事故的实际情况，沈某某驾驶电瓶车(乘坐张杨和张芯梦)发生本次事故，沈某某一方对本次事故的发生亦具有相应的过错，但被告认为沈某某一方是事故发生的主要原因，因本次事故是路灯掉落造成，故本院认定该事故中沈某某一方应承担次要责任，原告方承担主要责任，涉案保险事故发生在保险期内，原告亦已提供了证据及证人到庭陈述支付了赔偿款422,800元，故被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。就争议的项目及金额，本院认为，(一)关于医疗费73,605元争议，被告对医疗费总金额73,605元予以确认，但要求扣除没有医嘱的口服液费用213.21元，并且需扣除自费费用。因保险条款对扣除自费用药金额未予约定，故被告要求扣除自费金额用药并无依据，本院不予采信。又因口服液费用213.21元系沈某某自行在药房购买，不属医疗费范围，故对原告主张的金额，本院不予支持。就医疗费，被告应按73,391.79元核赔。(二)关于住院伙食补助240元，被告予以认可，故本院认定被告应按该金额核赔。(三)鉴定费2,090元，被告对金额无异议，因该鉴定系为查明确定沈某某在本次事故中伤残等级而发生，依法应由被告核赔，故本院认定被告应按该金额核赔。(四)关于营养费3,600元争议，被告认可营养费30元/天，但期限过长。本院结合鉴定结论，沈某某构成九级、XXX伤残，营养期90日，故本院认定，该项目被告应按30元/天的标准按2,700元核赔。原告主张的金额过高，本院予以调整。(五)关于护理费5,855元争议，被告认可40元/天，且期限过长，发票金额1,175元认可，但金额过高。本院结合鉴定结论，沈某某构成九级、XXX伤残，护理期90日，故本院认定，该项目被告应按50元/天的标准按4,500元核赔。原告主张的金额过高，本院予以调整。(六)关于误工费14,520元争议，被告对误工费计算标准没有异议，但认为期限过长。因鉴定结论已确定沈某某的误工期限为180日，故原告主张的金额符合规定，本院认定被告应按14,520元核赔。(七)关于残疾赔偿金299,349元争议，被告不认可，首先伤残等级过高，其次适用标准应当是农村标准，如法院认可该鉴定，对适用的系数0.22认可。审理中，被告确认不需要重新鉴定。因该鉴定部门具有资质，其出具的鉴定报告具有证明力，本院予以认定。关于适用标准，原告提供了沈某某居住证信息，居住于本市城镇地区，且原告主张的金额符合规定，故本院认定该项目被告应按299,349元核赔。(八)关于精神抚慰金10,000元争议，被告不认可，根据合同约定免赔。因保险合同对该项目约定被告不负责赔偿，约定明确，故本院对原告该项请求，不予支持。(九)关于交通费2,081元争议，被告不认可，酌情认可300元。本院根据事故实际情况及伤者就医情况，酌情认定被告应按500元核赔。(十)关于医疗辅助器械费2,160元争议，被告不认可，该金额过高，最多认可1,000元。本院结合沈某某伤情，认定该项目属被告理赔范围，原告已提供了发票予以证实。故被告应按2,160元核赔该项目。(十一)关于财务损失4,300元争议，被告不认可，认为不是正规的发票，没有相应的事故认定书记载财务损失。本院结合事故实际情况，原告主张的电瓶车损失符合事故造成的真实情况，原告提供了电瓶车损失为800元，该项目金额本院认定被告应按800元核赔。原告主张的其余财产损失无证据证明系该事故造成，故本院不予支持。(十二)关于后续治疗费5,000元争议，被告不认可，认为损失尚未实际发生。因该事故造成沈某某受伤，行内固定手术，且鉴定报告亦指出沈某某需行内固定取出手术，并评定了相关费用约需20,000元，故原告赔付受害人该项目有相应依据，金额并在合理范围内，且已实际赔付，故本院认定被告应按5,000元核赔该项目。综上，就本次事故造成原告的损失为405,250.79元。根据本院对本次事故责任的认定，上述损失被告应赔付原告70%计283,675.55元，扣除被告已赔付的保险金210,599.11元，被告尚应赔付原告保险金73,076.44元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：

一、被告安信农业保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告上海东川市政绿化养护有限公司保险金人民币73,076.44元；

二、驳回原告上海东川市政绿化养护有限公司的其余诉讼请求。

负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费人民币7,642元，减半收取计人民币3,821元，由原告上海东川市政绿化养护有限公司负担人民币3,161元，被告安信农业保险股份有限公司负担人民币660元。被告安信农业保险股份有限公司负担的受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。

审判员　　张文忠

二〇二〇年四月三日

书记员　　阴丽莉

附：相关法律条文

一、《中华人民共和国合同法》

第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

……

二、《中华人民共和国保险法》

第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

三、《中华人民共和国民事诉讼法》

第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。

四、《最高人民法院关于适用的解释》

第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。