某某与某某养老保险股份有限公司黑龙江分公司保险纠纷一审民事判决书

黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院

民 事 判 决 书

(2020)黑0206民初234号

原告：***，女，汉族，1956年12月23日出生，退休工人,住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。

委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。

委托诉讼代理人：杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。

被告:**养老保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区。代表人：韩锐，系该公司经理。

委托诉讼代理人：李岩，系该公司员工。

委托诉讼代理人：李佳晔，系该公司员工。

第三人：黑龙江天慧工程管理有限公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区红宝石办事处宏光花园小区。

法定代表人：金桐林，系该公司经理。

委托诉讼代理人：苏艳玲，系该公司员工。

委托诉讼代理人：苍慧欣，系该公司员工。

原告***与被告**养老保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称**保险公司）、第三人黑龙江天慧工程管理有限公司（以下简称天慧公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年1月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。***委托诉讼代理人刘阳、**保险公司委托诉讼代理人李岩和天慧公司委托诉讼代理人苏艳玲、苍慧欣通过云间庭审系统到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告**保险公司支付意外伤害保险金8万元、附加意外医疗保险金9176.24元、附加意外住院津贴医疗保险2790.00元，共计91966.24元；2、本案诉讼费由**保险公司负担。事实和理由：2018年4月27日，***所在单位齐齐哈尔天兴工程建设监理咨询有限责任公司在**保险公司为***投保意外保险一份，保险内容为：**团体意外伤害保险金8万元、**附加意外医疗保险金1万元、**附加意外住院津贴团体医疗保险30元/天。被保险人为***。自2018年4月27日零时起生效。2018年5月8日，***发生非本人责任的交通事故，导致***受伤，住院治疗93天，花费医疗费9176.24元。后经鉴定，***所受损伤为九级伤残。***向**保险公司提出理赔申请，**保险公司不予赔偿。请求人民法院支持***的诉讼请求。

被告**保险公司辩称，不同意给付原告***的三项保险金的诉讼请求。医疗费用的赔偿适用补偿原则，***在交通事故发生后已经在大地保险公司获得了医疗费用的赔偿，**保险公司不再赔偿***的医疗费用；***主张8万元的意外伤害赔偿保险金与双方签订的保险合同约定不符；***的伤残鉴定的依据有误；***提出意外住院津贴保险金赔偿要求，**保险公司同意按保险合同约定，以***实际住院天数予以赔偿。

第三人天慧公司述称，同意按正常法律程序办理，没有其他意见。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。当事人无异议的证据，包括原告***提供的2018年4月27日投保的个人保单信息查询表复印件、富拉尔基区交警大队出具的道路交通事故认定书复印件、齐齐哈尔医学院附属第一医院的诊断书复印件、住院病案复印件、医疗门诊费票据复印件、费用汇总清单复印件、住院费票据复印件，被告**保险公司提供的2018年4月27日开始投保的个人保单信息查询表、2018年4月27日的团体保险投保单复印件、被保险人人名清单复印件、**团体意外伤害保险条款025号复印件、**附加意外住院津贴团体医疗保险条款038号复印件、**附加意外伤害团体医疗保险条款067号复印件、**保险批单复印件，本院予以确认并在卷佐证。对***提供的黑龙江安通司法鉴定中心司法鉴定意见书，**保险公司对***9级伤残等级有异议。主张按照投保人天慧公司与**保险公司的约定，***的伤残等级鉴定标准应以医师协会与保险协会共同起草伤残鉴定标准为鉴定伤残等级的依据。鉴定存在瑕疵。***未达到9级伤残程度。第三人天慧公司提供的证据与**保险公司提供的证据大部分一致。本院的认证意见为，结合本案案情，对当事人有异议的证据综合予以评定。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年4月27日，第三人天慧公司（原名为齐齐哈尔天兴工程建设监理咨询有限责任公司，2018年12月11日变更为天慧公司）在被告**保险公司为其职员包括原告***的22人投保了团体保险(保险单号码：287211040165）。其中**团体意外伤害保险（险种代码：189），保险金额8万元，合计保险费2464.00元；**具体工具乘客团体意外伤害保险（险种代码：604），各种具体工具乘客险的保险金均为8万元，合计保险费176.00元；**附加意外伤害团体医疗保险（险种代码：190），该险种的保险金为1万元，合计保险费770.00元；**附加意外住院津贴团体医疗保险（险种代码：191），该险种的保险津贴责任为30.00元/天，合计保险费66.00元；以上险种的被保险人和受益人均为被保险人名单记载的包括***在内的22人。保险期间为2018年4月27日零时起至2019年4月26日24时止。自2018年4月27日零时起保险合同生效。***的个人保险单号为20721157511166。**团体意外伤害保险条款2.4第三款，即意外伤害保险金条款约定，被保险人遭受意外伤害事故，**保险公司根据合同附件2所对应的给付比例给付意外伤残保险金。《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》约定的赔付比例给付残疾保险金，构成九级伤残的保险金给付比例为约定保险金的20%。**附加意外住院津贴团体医疗保险条款2.4约定，适用补偿原则。具体约定为，**保险公司在给付该保险金时，如果被保险人实际发生的医疗费用已通过其他途径获得了补偿，且从其他途径获得的补偿金额与**保险公司按本附加合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，**保险公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他途径获得的补偿金额后的余额给付保险金。2018年5月8日，在富拉尔基××××群众街路口***骑自行车与案外人艾立辉驾驶的小型客车发生交通事故。艾立辉负事故的全部责任。事故导致***腰2椎压缩性骨折。在齐齐哈尔医学院附属第一医院住院治疗93天。花费医疗费8804.24元。经***委托，黑龙江安通司法鉴定中心鉴定，***所受损伤为九级伤残。事故发生后，***与艾立辉驾驶的机动车的所有权人投保的保险公司就赔偿问题达成一致意见，***已经得到全额医疗费赔偿。***与**保险公司就保险理赔问题未达成一致意见。**保险公司对***被鉴定为九级伤残的鉴定结果有异议。但未申请重新鉴定。

本院认为，本案系保险合同纠纷。第三人天慧公司为原告***投保了被告**保险公司销售的“**团体意外伤害保险”，双方签订了书面合同，并交纳了保险费，双方之间成立了保险合同关系，该合同是双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。***作为该保险合同的被保险人，在保险期间内发生该保险合同约定的交通事故。事故造成***伤害，***享有保险金的请求权，**保险公司应按合同约定履行保险理赔义务。**保险公司对***的伤残等级有异议。主张应按**团体意外伤害保险条款中约定的《人身保险伤残评定标准》评定***的伤残等级。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条规定，对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。**保险公司虽然对***的鉴定结论提供相反证据（《人身保险伤残评定标准》）予以反驳，但该反驳意见并没有指出相反证据与鉴定意见否存在关联关系、是否有矛盾之处，也没有申请重新鉴定。**保险公司对***九级伤残的异议主张，本院不予采信。***的伤残为九级，依照保险合同约定，伤残赔偿金的给付比例应为保险金额的20%。**保险公司给付***伤残赔偿金为16000.00元（8万元*20%）。**保险公司提供的合同虽然有格式条款，但**保险公司与天慧公司对**附加意外住院津贴团体医疗保险中医疗费适用补偿原则的约定并不是免责条款，系有效合同中的有效条款。***已经因交通事故获得了足额医疗费赔偿。其要求**保险公司给付其医疗费的诉讼请求，本院不予支持。**保险公司同意按保险合同约定，按***的实际住院天数给付其意外住院津贴保险金，应视为双方对此项诉讼请求达成一致意见。该意见不违反法律、行政法规强制性规定，本院予以确认。***实际住院天数为93天，附加意外伤害住院津贴保险金为30.00元/天，**保险公司应给付***该住院津贴保险金2790.00元（93天*30.00元/天）。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：

被告**养老保险股份有限公司黑龙江分公司给付原告***意外伤害残疾保险金16000.00元、意外伤害住院津贴保险金2790.00元，合计18790.00元。

执行办法：待本判决生效后立即执行。

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2099.16元，原告***负担1829.41元，被告**保险公司负担269.75元。（***已预付，**保险公司随案件款一并给付***）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。

审　判　长　　张永刚

人民陪审员　　程　佩

人民陪审员　　杨秀芹

二〇二〇年六月十二日

书　记　员　　史　虹