泸州江运船舶有限公司、中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司海上、通海水域保险合同纠纷民事一审民事判决书

武汉海事法院 民 事 判 决 书 （2021）鄂72民初357号 原告：泸州江运船舶有限公司。住所地：四川省泸州市江阳区邻玉街道先锋村八社。统一社会信用代码：91510502689900753R。 法定代表人：***，执行董事。 委托诉讼代理人：***，四川为***事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司。住所地：四川省泸州市江阳西路保险大厦。统一社会信用代码：915105009047030323。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：**，女，1992年8月26日出生，系该公司员工。 原告泸州江运船舶有限公司（以下简称江运公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司（以下简称人保泸州公司）通海水域保险合同纠纷一案，本院于2021年5月10日受理后，依法适用简易程序，于2021年6月7日公开开庭进行审理。江运公司委托诉讼代理人***到庭参加诉讼，人保泸州公司经本院开庭传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已依法缺席审理终结。 江运公司向本院提出诉讼请求：1、判令人保泸州公司支付江运公司保险金人民币（以下均为人民币）228242.63元；2、案件受理费由人保泸州公司承担。 事实与理由：案外人***系案外人**挂靠经营在江运公司“**6号”轮的船长，月工资10000元。2020年7月18日，***在船工作期间因搬运钢瓶不慎将左手拇指压断，送至泸州**骨科医院治疗，经治疗于2020年7月27日出院，共产生医疗费9554.72元。2020年9月17日，西南医科大学***定中心出具《***定意见书》，***因工受伤构成八级伤残。因江运公司在人保泸州公司处投保了沿海内河船舶一切保险及附加船东对船员责任险，***系船东对船员责任险船员清单中的人员，故江运公司向人保泸州公司提出理赔申请。人保泸州公司对理赔事项作出初步核算，江运公司认为人保泸州公司未按约定保险责任理赔，致使***理赔工作无法顺利进行。2021年***提起诉讼，在法院组织下达成调解。江运公司、**与***根据《工伤保险条例》《四川省工伤保险条例实施细则》、泸州市统计局发布的2019-2020年泸州市职工平均工资为依据，赔偿***248000元。江运公司已经承担***的医疗费9554.72元、一次性伤残补助金110000元、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金134048.20元，均属于保险赔偿范围。扣除免赔约定后，人保泸州公司应当支付江运公司保险金228242.63元。请求法院判如所请。 人保泸州公司向本院提交书面答辩状，辩称：1、江运公司所属“**6号”轮在人保泸州公司投保的沿海内河船舶一切险及附加船东对船员责任险，船员每人限额60万元，每次按免赔额1000元或免赔率10%免赔，两者比较以高者为准。2、人保泸州公司的保险责任仅限于在岗船员在船上发生伤残，且赔付范围为医疗费和伤残补偿费，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金根据合同约定系除外责任。3、人保泸州公司对免责条款已尽到明确说明义务。请求法院依法裁决。 在本院指定举证期限内，江运公司向本院提交了以下证据：1、江运公司营业执照、法定代表人身份证明书、法定代表人身份证复印件、人保泸州公司企业信用信息查询页，拟证明原被告双方主体适格。2、沿海内河船舶一切险保险单抄件、《沿海内河船舶保险附加船东对船员责任保险条款》（2009版）（以下简称保险条款），拟证明***是保险单约定载明的船员，人保泸州公司承保了船东对船员责任险及相关约定，保险条款约定了保险船舶在航行运输或停泊中船上在岗船员发生死亡或伤残由保险人赔付。3、泸州**骨科医院出院证明书、医疗费发票、住院费分项清单、住院病员费用汇总清单，拟证明***因受伤住院共计产生住院费9554.72元。4、***定意见书、对账单、***与***结婚证、（2021）鄂72民特7号裁定书、泸州市统计局《关于发布2019年全市城镇全部单位就业人员平均工资的公告》打印件、四川省人民政府关于贯彻实施国务院关于修改《工伤保险条例》决定的通知打印件，拟证明***因受伤评定伤残等级为八级，***工资为每月10000元；根据法律规定，江运公司除承担全部医疗费用外，向***赔偿了一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金三项共计244048.20元。 人保泸州公司未对江运公司举示的证据发表质证意见。 人保泸州公司向本院提交了以下证据：1、“**6号”轮沿海内河船舶保险投保单复印件，拟证明人保泸州公司已经对免责条款履行了明确的说明义务。2、医疗费用审核意见表复印件，拟证明人保泸州公司按照泸州城镇职工基本医疗保险费用报销标准核定赔偿金额为8543.22元。江运公司质证认为，对证据1真实性认可，内容与其提交保单内容一致；对证据2不予认可，认为人保泸州公司自行剔除的乙类费用和非基本医疗诊疗费因其未能到庭说明情况，应当由其承担不利法律后果。 本院认证认为，人保泸州公司收到开庭传票后未参加庭审，也未发表书面质证意见，视为其放弃了质证权利。江运公司向本院提交的证据与原件核对无异，真实可信，本院对其真实性予以采信，作为认定本案基本事实的依据。对人保泸州公司提交的证据1予以认可，对证据2在后文中予以分析认定。 本院查明： “**6号”轮的所有权人登记为江运公司。2019年10月22日，江运公司作为投保人和被保险人，向人保泸州公司投保沿海内河船舶一切保险附加船东对船员责任险，人保泸州公司向江运公司出具保单号为PCBA201951050000000100保险单。保险单记载：保险船舶名称“**6号”；船东对船员责任险保险金额300万元；保险期间自2019年10月24日零时起至2020年10月23日二十四时止等。保险条件及特别约定：1.每次保险事故，保险人在依据条款约定计算赔款的基础上按免赔额1000元或免赔率10%免赔，两者比较以高者为准；2.附加船东对船员责任险，投保船员人数为5人，每人最高赔偿限额为60万元；3.对涉及人员伤亡医疗费用责任的，保险人按泸州城镇职工基本医疗费用报销标准核定赔偿金额；4.船员清单：***、***、***、**、***等。 2020年7月18日下午6时许，***在“**6号”轮工作期间，在泥溪河边抬氧气瓶时被氧气瓶压伤左手拇指致伤。当晚9：26时许由家属急送泸州**骨科医院门诊治疗。经泸州**骨科医院门诊检查后以左手拇指远节压砸毁损伤，左手拇指远节开放性骨折伴缺损，左手拇指血管神经肌腱关节囊损伤，左手掌软组织损伤而住院治疗，至2020年7月27日出院，共住院治疗9天，产生医疗费用共计9554.72元，出院当时结清医疗费用，泸州**骨科医院开具了编号为14429328的四川增值税普通发票。 2020年9月16日，***委托西南医科大学***定中心对其伤残等级按照《劳动能力鉴定·职工工伤与职业病致残等级》进行鉴定。鉴定中心于2020年9月17日出具《西南医科大学***定中心***定意见书》（西南医大司鉴[2020]临鉴字第858号），鉴定意见为被鉴定人***左手拇指远端离断构成八级伤残。 2021年4月9日，***与江运公司、**就***工伤事宜向本院申请工伤保险待遇司法调解确认。本院于当日立案并由本院调解员调解达成调解协议：***、江运公司、**一致同意以248000元了结***工伤保险待遇一案，具体构成为一次性伤残补助金110000元、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金134048.2元，停工留薪待遇为3951.8元；该款项由江运公司和**于协议签订之日起30日内即2021年5月10日前向***支付50000元，自2021年5月10日起5个月内，每月向***支付赔偿款20000元，余款在第6个月付清。调解协议还约定了其他权利义务，经本院审查确认有效。 另查明，***与***于1991年在合江县人民政府登记结婚。***的工资由**等支付到***账号为60×××43的中国邮政银行账户。 本院认为： 本案系通海水域保险合同纠纷。《中华人民共和国保险法》第十二条规定：“保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。”江运公司系“**6号”轮的登记所有权人，为其雇请船员***向人保泸州公司投保船东对船员责任险时，对保险标的具有保险利益。江运公司与人保泸州公司之间签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，未违反法律和行政法规效力性强制性规定，依法成立，合法有效。人保泸州公司系保险人，江运公司系被保险人，双方当事人均应严格依照合同约定和法律规定行使民事权利，全面诚信履行民事义务。 涉案事故是否属于保险事故。《中华人民共和国保险法》第十六条第七款规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”保险条款第二条约定保险船舶在航行运输或停泊中船上在岗船员发生死亡或伤残，根据劳动合同或法律，依法应由船东（被保险人）对船员承担的医疗费、住院费和伤残、死亡补偿费，保险人负责赔偿。据此，保险责任范围包括三个方面：一是被保险船员在保险船舶航行或停泊中发生的事故，二是船员在岗，三是根据劳动合同或法律规定，依法应由船东（被保险人）对船员承担的责任。只有同时具备船上被保险船员在岗期间发生伤亡以及在保险船舶上发生伤亡，根据法律规定船东应承担的责任，才属于保险事故。本案中，***所受人身伤害发生在“**6号”轮停泊中，为履行工作职责所致，根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条“个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任”的规定，江运公司作为船东在船员工作过程中未采取有效安全保障措施，依法应当对船员***承担赔偿责任。即涉案事故属于保险事故，江运公司有权主张人保泸州公司给予保险理赔。 本院于2021年4月9日作出（2021）鄂72民特7号民事裁定书，确认江运公司应当向***承担雇主责任。江运公司已经承担***的医疗费9554.72元、一次性伤残补助金110000元、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金134048.20元，合计253602.92元。人保泸州公司辩称***的医疗费9554.72元中按照泸州城镇医保报销标准核定为8543.22元，虽然在保险单中对此有明确约定，但人保泸州公司并未向本院提供泸州城镇医保报销标准并对核定金额进行明确说明，本院对此不予采纳。 一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金是否属于人保泸州公司赔付范围。根据保险条款第二条保险责任的约定，保险人赔偿的范围包括船东对船员承担的医疗费、住院费和伤残、死亡补偿费。本案中，江运公司作为船东，其向船员***所承担的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金属于工伤保险待遇**，不属于船东对船员责任险即商业保险赔付**，江运公司与***之间的赔偿约定不能约束人保泸州公司，故对江运公司关于人保泸州公司支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金134048.20元的请求，本院予以驳回。人保泸州公司对江运公司主张的一次性伤残补助金110000元未提出异议，本院予以认可。 根据保险单中对免赔额和免赔率的约定，本院对人保泸州公司主张应扣减免赔额的抗辩予以支持。江运公司承担***因本次受伤所造成的损失为119554.72元（医疗费9554.72元+伤残补助金110000元），扣除10%免赔额后，本院确定人保泸州公司应当向江运公司支付保险赔偿金为107599.25元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司于本判决生效后十日内向原告泸州江运船舶有限公司支付保险赔偿金107599.25元； 二、驳回原告泸州江运船舶有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4724元，因适用简易程序依法减半收取2362元，由原告泸州江运船舶有限公司负担1248.5元，被告中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司负担1113.5元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状正本一式三份，并按对方当事人的人数提出副本，上诉至湖北省高级人民法院。 审判员　　*** 二〇二一年八月三十日 书记员　　王　倩