中国太平某有限公司上海分公司;中国某有限公司;某有限公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

上海市虹口区人民法院 民事判决书 （2025）沪0109民初23188号 原告：中国某有限公司，住所地河北省保定市竞秀区。 法定代表人：刘某，总经理。 委托诉讼代理人：孟某，某某律师事务所律师。 委托诉讼代理人：高某，某某律师事务所律师。 被告：中国太平某有限公司上海分公司，营业场所上海市虹口区。 负责人：徐某，总经理。 委托诉讼代理人：龚某，某某律师事务所律师。 委托诉讼代理人：瞿某，某某律师事务所律师。 第三人：某有限公司，住所地北京市朝阳区。 法定代表人：宋某。 原告中国某有限公司（以下简称某乙公司）与被告中国太平某有限公司上海分公司（以下简称太平某上海分公司）、第三人某有限公司（以下简称某丙公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2025年11月6日立案后，依法适用简易程序进行审理。审理中，本院依职权追加某丙公司作为第三人参加诉讼。本院分别于2025年12月8日、2026年1月5日公开开庭进行了审理，原告某乙公司委托诉讼代理人高某律师、被告太平某上海分公司委托诉讼代理人瞿某律师到庭参加两次诉讼。第三人某丙公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告某乙公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告保险理赔款145,984元（依据仲裁裁决书确定的某乙公司向***支付的工伤待遇和各项费用，具体组成为一次性伤残补助金50,848元、一次性工伤医疗补助金16,320元、一次性伤残就业补助金48,960元、停工留薪期待遇29,056元、交通费800元），律师费22,600元，差旅费3,728.08元，共计172,312.08元。2．诉讼费用由被告承担。事实和理由：2024年10月11日，原告在被告处投保雇主责任险，投保员工人数4人，保险期间自2024年10月12日起至2024年11月11日止。2024年10月14日经被告批单确认投保人数由4人变更为44人。雇员***保险期间为2024年10月14日至2024年11月11日24时，工伤身故限额、工伤残疾限额100万元/人。2024年11月6日原告承建的重庆市江津区珞璜镇项目普工***发生工伤，经重庆市江津区劳动人事争议仲裁委员会受理后做出渝津劳人仲案字[2025]第xx号仲裁裁决书，裁决由原告赔偿***各项费用共计145,984元。原告因仲裁产生律师费12,600元，差旅费3,728.08元，本次诉讼产生律师费10,000元。原告依合同向被告要求理赔，被告仅同意给付5%理赔款，但在订立合同时被告并未告知原告免责条款的存在，故该条款无效，因双方无法达成一致意见，故成诉，望判如所请。 被告太平某上海分公司辩称，1.保险公司已尽到投保前对免责条款等事项的提示及解释说明义务。涉诉保险为网络投保，该保险为被保险人在某官网通过网络投保。在投保前平台业务员将保单及条款发给被保险人，供被保险人阅读、查看、选择保险方案，同时告知被保险人对保单条款可随时为其解读等，双方磋商投保的情况。2024年8月29日，原告盖章确认签收《投保人声明》，载有比例赔付等免责条款的内容并加黑加粗。原告持续通过某平台投保，该份《投保人声明》适用本案保单。后被保险人于2024年10月11日通过某平台投保本案保单，确认了保险条款及网站服务协议，通过保险公司证据投保演示可见投保人在投保时根据被保险人自行选择保险责任方案。同时投保过程中保险公司对条款中特别约定、免赔条款进行过特别提示说明，保单特别约定及条款均有效网页界面显示了保险方案，同时设置了“在线客服”服务，除此之外，还进行了投保提醒、产品详情、投保须知、资料下载和常见问题等内容。页面设计为如需投保，需要强制阅读并勾选“我已全部阅读并同意投保”选项，否则无法进行投保。保险公司已经尽到投保前对免责条款等事项的告知义务。2.本保单主页约定本保单责任为：工伤身故限额、工伤残疾限额（按残疾比例赔付）100万元/人，医疗费用限额（社保用药100%比例赔付）10万元/人、误工费限额（每次最高90天，累计180天为限）100元/天/人，法律费用限额10万元/企业，该条约定系保险责任条款的约定已加粗加黑，非法定的免责条款。3.对保险事故的真实性及保单的有效性均无异议，但是原告举证中无法明确案涉员工***伤残评定等级所依据的标准，被告无法确认所确定的伤残等级是否符合合同约定。另，原告所主张的赔付款项中，被告仅同意对伤残补助金予以赔付，其余款项不属于保险合同约定的赔付范围，不应由被告承担。 针对被告答辩，原告进一步述称，本案的投保流程都是案外人代为购买并上传资料，原告未看到过免责条款。被告提供的《投保人声明》并非针对本案保单，所载的保单号亦与本案保单不一致，故不能视为在本案保单项下某戊公司尽到提示说明义务。 第三人某丙公司未作答辩。 本院经审理认定事实如下： 2024年8月29日，原告在被告提供的《投保人声明》文件加盖公章，确认对以下内容已知悉：“……7.本保单按伤残鉴定机构出具伤残程度鉴定书，并对照国家发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）确定伤残等级而支付相应赔偿金，伤残程度为……十级伤残给付比例5%。8.被保险人雇员仅接受门诊治疗的，本保单无误工费赔付。本投保人已明确知悉，且充分理解和接受本雇主责任险的保险责任、赔偿标准、除外责任以及各项免责、免赔约定，在此基础上向保险人申请办理投保，同时向保险人申请，针对本次投保完成后366天内本投保人的后续投保，若保险条款及保单特别约定较本次投保未发生变更，可免于重复提供投保人声明。保险人免于重复提供投保人声明的投保行为，为本投保人充分知情的投保行为，特此声明！” 2024年10月11日，原告在被告处投保雇主责任险，投保员工人数4人，被保险人为某乙公司，保险期间自2024年10月12日起至2024年11月11日止，保险单号xxxxx。2024年10月13日，原告增加含***在内的员工人数至44人，被告出具相应批单同意承保，批单号为xxxxx，保险期间为2024年10月14日至2024年11月11日24时。2024年10月14日，原告缴纳保费12,600元。《雇主责任险保险单》载明保险责任为工伤残疾限额（按残疾比例赔付）100万元/人，医疗费用限额10万元/人，误工费用限额（每次最高90天，累计180天为限）100元/天/人，法律费用限额10万元/企业。雇主责任险保险条款第四条，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。 2024年10月2日，原告与***签订《劳务合同书》，以完成一定工作任务为期限，自2024年10月2日起至工作任务完成时即终止。2024年11月6日，***在原告厂房内工作时被楼顶滑落的扳手砸伤头部眉骨。重庆市江津区人力资源和社会保障局于2025年2月8日作出津人社伤险认字（2025）xxx号认定工伤决定书，认定***此次受伤属于工伤。2025年5月8日，经重庆市劳动江津区劳动能力鉴定委员会鉴定***为伤残十级，无生活自理障碍。重庆市江津区劳动人事争议仲裁委员会受理后查明***没有参加工伤保险，后作出渝津劳人仲案字（2025）第xxx号仲裁裁决书，裁决以下内容：……二、由原告支付***工伤待遇和各项费用共计145,984元（包括一次性伤残补助金50,848元、一次性工伤医疗补助金16,320元、一次性伤残就业补助金48,960元、停工留薪期待遇29,056元、交通费800元）…… 另查明，2022年5月31日，被告与第三人订立《保险经纪业务合作协议书》，约定乙方（某丙公司）基于投保人的利益，为投保人与甲方（太平某上海分公司）订立保险合同提供保险中介服务，并依法向甲方收取佣金。甲乙双方根据互惠、共赢原则协商确定佣金标准，按照业务种类和承保条件另行协商确定。 审理中，原告明确按照仲裁裁决向***支付了欠付款项，未支付其他费用，亦无法要求***配合再次进行伤残鉴定。 以上事实，由原告提供的《雇主责任险保险单》《批单》、缴纳保险费电子发票、劳务合同书、仲裁裁决书、河北某某律师事务所委托合同、律师费发票、某某律师事务所委托代理协议、电子发票、差旅费证据，以及被告提供的《投保人声明》《保险经纪业务合作协议书》、投保流程截图、连续投保证明等材料佐证，本院予以确认。 本院认为，案涉保险合同系原、被告的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照约定履行义务。本案争议在于案涉雇主责任险项下比例赔付等免责条款是否经被告提示和明确说明，是否发生订入合同效力。原告认为《投保人声明》并非针对本案保单作出，不能视为被告对本案雇主责任险中免责条款进行提示说明，故不能约束原告。本院认为，《投保人声明》明确载明按照伤残等级比例支付赔偿金以及门诊治疗无误工费赔付等免责内容，该内容与本案雇主责任险保险单特别约定内容一致。原告在2024年8月29日签署的《投保人声明》中已确认，明确知悉且充分理解雇主责任险的保险责任、赔偿标准、除外责任以及各项免责、免赔约定。同时声明“针对本次投保完成后366天内本投保人的后续投保，若保险条款及特别约定未发生变更，则免于重复提供投保人声明”。案涉雇主责任险保险单中就误工费、伤残比例赔偿的特别约定与《投保人声明》一致，且投保时间发生在2024年10月11日，未超过《投保人声明》盖章日之366天。原告主张对《投保人声明》相关条款不知情，本院难以采信。综上，本院认为，被告对案涉雇主责任险中特别约定处的免责条款尽到了提示说明义务，发生订入保险合同效力，对原告具有拘束力。 关于保单项下雇员***伤残等级，原告举证***已由重庆市劳动江津区劳动能力鉴定委员会就本次事故按照工伤标准鉴定为伤残十级。被告辩称不符合保险合同约定的评残标准，未提供证据佐证，本院不予支持。故被告应当按十级伤残向原告支付伤残赔偿金5万元。关于法律服务费用，保险合同中并未明确约定赔偿范围是否包含律师费。本院认为，原告所主张的律师费作为当事人为诉讼而产生的费用，虽有其一定的合理性，但并不具备必要性，且律师费作为一种损失，亦应受到可预见性规则限制。故在合同双方没有具体约定律师费如何负担的情况下，原告主张该费用缺乏事实依据，本院不予支持。原告另主张的一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期待遇、交通费等费用，因缺乏保险合同依据，本院不予支持。关于案涉雇主责任险项下保险责任范围内的误工费、医疗费，原告未提供证据证明实际发生，被告无需就该两项费用承担赔偿责任。 综上所述，原告部分诉请成立，本院予以支持。第三人某丙公司经本院传票传唤未到庭参加诉讼，不影响本案的审理。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第二百四十条之规定，判决如下： 一、被告中国太平某有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告中国某有限公司保险金5万元； 二、驳回原告中国某有限公司其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1,873.12元，由原告中国某有限公司负担1,348.12元，由被告中国太平某有限公司上海分公司负担525元。若本案未提起上诉，负担案件受理费的当事人（已预交除外）应于裁判文书生效后10日内向本院交纳；若本案提起上诉进入二审程序，应根据二审裁判文书确定的案件受理费负担情况予以交纳。逾期未交纳的，依法强制执行。符合《最高人民法院关于公布失信被执行人名单信息的若干规定》第一条规定情形的，可依法采取信用惩戒措施。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。 审判员*** 二〇二六年二月四日 [核对位置] 书记员*** 附：相关的法律条文 一、《中华人民共和国民法典》 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 …… 二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 第二百四十条无独立请求权的第三人经人民法院传票传唤，无正当理由拒不到庭，或者未经法庭许可中途退庭的，不影响案件的审理。