美通重工有限公司与中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

江苏省启东市人民法院

民 事 判 决 书

（2019）苏0681民初265号

原告：美通重工有限公司，住所地江苏省启东经济开发区滨海工业园滨海大道62号。

法定代表人：沈李，总经理。

委托诉讼代理人：陆颂煦，江苏扬子江律师事务所律师。

被告：中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司，住所地南通市崇川区青年路29号。

负责人：卢勇其，该公司总经理。

委托诉讼代理人：王慧，该公司员工。

原告美通重工有限公司（以下简称美通公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司（以下简称人保公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2019年1月7日立案受理,依法由审判员吴永飞适用简易程序，于2019年2月14日、2月20日公开开庭进行了审理。原告美通公司的委托诉讼代理人陆颂煦、被告人保公司的委托诉讼代理人王慧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告美通公司向本院提出诉讼求：1、判令被告支付保险赔款人民币60万元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年12月24日，原告向被告投保了雇主责任保险，其中员工每人人身伤亡责任限额为60万元。保险期限自2017年12月24日至2018年12月23日。2018年10月15日，原告的员工曹卫东在装配车间装配机器时，突发胸闷，后立即送往启东市人民医院抢救，但经抢救无效死亡。2018年11月7日，曹卫东的死亡被启东市人力资源和社会保障局认定为工亡。2018年11月16日，原告与死者家属经启东市劳动仲裁委员会主持调解，达成协议，由原告向死者家属支付工亡赔偿款76万元，现该款已支付完毕。后原告向被告申请理赔，但被告以死者死因不明不属于保险理赔范围为由而拒赔。原告认为，被告已违反了按合同约定向原告赔付的义务。请求依法判令支持原告诉请。

被告人保公司辩称，1、事故发生后，其司已通知原告进行死因鉴定，以查明是否属于保险责任，原告怠于通知死者家属进行死因鉴定，导致无法查明死因，不利后果应由原告自行承担。2、原告未提交证据证明死者系意外或职业病死亡，同时认定工亡的依据高度印证了死者死亡原因为自身疾病，系保险合同约定的除外责任。综上，请求法庭驳回原告的诉请。

经审理查明：2017年12月24日，美通公司向人保公司办理了雇主责任保险投保手续，并交纳了相应的保费。人保公司向美通公司出具了雇主责任保险（1999版）保险单，明确该保险单的投保人、被保险人均为美通公司，责任名称：雇主责任，每人人身伤亡责任限额：60万元。每人医药费用责任限额：3万元等。被保险人所聘用员工为49人，保险责任期限为2017年12月24日至2018年12月23日。美通公司在投保单、员工清册、雇主责任保险条款（1999版）上分别盖章，其中投保单的备注栏内明确：本条款的责任免除条款保险人已明确说明。雇主责任保险条款（1999版）第二部分保险责任第四条第一款的内容为：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。第三部分责任免除第五条第一款第（二）项内容为：被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡。

2018年9月28日，曹卫东（居民身份证号码）到美通公司入职，同日，美通公司将曹卫东作为员工向人保公司申报增补，人保公司同意了该增补。2018年10月1日，曹卫东在启东市城区医院进行职业健康检查，结果为：血压偏高，轻度脂肪肝，血常规异常，尿常规异常，总胆红素偏高，未发现职业禁忌或疑似职业病。2018年10月15日九时许，曹卫东在美通公司的装配车间装配机器时，突然感觉胸闷，被送往近海医院，经医生建议，立即送住启东市人民医院进行抢救，经诊断为：呼吸心跳骤停，并于当日十时四十分许，经抢救无效死亡。曹卫东的遗体于2018年10月20日被火化。

曹卫东死亡后，美通公司当日即向人保公司报案，人保公司接报后，即于2018年10月16日向美通公司邮寄了“死亡原因（疾病还是意外伤害）鉴定告知书”，主要内容为：根据保险条款约定，被保险人必须举证证明曹卫东是意外伤害致死才能获得保险赔偿。因此，其公司通知被保险人：必须由法医检验尸体检验判定死亡原因（疾病还是意外伤害）。如不进行尸检，不能证明是意外伤害死亡，保险公司不予赔偿。说明：尸体检验并非就是尸体解剖，可以体表检验、取样化验、CT检查等。美通公司于2018年10月19日收到该告知书。

2018年10月18日，美通公司向人保公司发送函件一份，主要内容为：其司员工曹卫东，身份证号：，在2018年10月15日上午9点左右，发生工伤，送往医院抢救无效死亡，现其司已在申请工伤认定的过程中，如您处认为需要进行尸检，请自行直接与逝者家属联系沟通，联系方式：186021****（曹天怡），如未联系家属确认，后果自负，敬请慎重。人保公司于2018年10月19日收到。

2018年11月7日，启东市人力资源和社会保障局作出了启人社工决字[2018]0873号认定工伤决定书，内容为：曹卫东受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以视同为工伤。2018年11月16日，曹天怡、黄静、张月兰与美通公司在达成和解协议的基础上，曹天怡、黄静、张月兰向启东市劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁申请，要求美通公司支付曹卫东工亡待遇。启东市劳动人事争议仲裁委员会作出的仲裁调解书内容如下：1、美通公司支付曹天怡、黄静、张月兰丧葬补助金、一次性工亡补助金及张月兰所享受的供养亲属抚恤金合计人民币76万元，三人份额另行依法确认。美通公司已支付工亡待遇中的6万元，其余70万元美通公司在2018年11月23日前完成履行支付义务。2、双方当事人之间关于曹卫东工亡所产生的所有债权债务至此全部结清，今后不再纠葛。美通公司于2018年11月23日分二次向曹天怡汇款共计70万元。

2019年1月17日，人保公司委托南通三院司法鉴定所对曹卫东的死亡是疾病所致还是意外所致进行司法鉴定，送检材料有：认定工伤决定书（启人社工决字[2018]0873号）1份，启东市人民医院门诊病历及医学诊断证明书各一份，江苏省职业健康检查表1份。鉴定意见为：根据现有资料，未发现曹卫东外伤死亡的依据，考虑自身心源性疾病导致死亡的可能性极大。

以上事实，由雇主责任保险（1999版）保险单、投保单、雇主责任保险条款（1999版）、仲裁调解书、认定工伤决定书、江苏省职业健康检查表、司法鉴定意见书及到庭当事人的庭审陈述等证据在卷予以佐证。

本院认为,原、被告订立的保险合同是双方当事人真实意思的表示，且未违反法律、法规的规定，故合同成立并合法有效，双方均应按约全面、严格履行。本案争议焦点为：一、曹卫东的死亡是否属于保险合同约定的保险事故？二、美通公司承担了曹卫东的工伤赔偿责任后，能否依保险合同的约定向人保公司主张相应的理赔责任？

关于争议焦点一，本院认为曹卫东的死亡并不属于保险合同约定的保险事故。理由如下：《雇主责任保险条款（1999版）》第四条第一款中明确了被保险人的员工死亡构成保险事故必须同时符合如下条件：1、在保险有效期内，2、在受雇过程中，从事与保险单所载明的被保险人的业务，3、遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病。本案中，认定工伤决定书中描述曹卫东受伤害经过为，曹卫东在装配车间装配机器时，突然感觉胸闷，被送往近海医院，经医生建议，立即送往启东市人民医院进行抢救，经诊断为呼吸心跳骤停并于当日十时四十分许，经抢救无效死亡。由此可以看出，曹卫东是在受雇过程中，从事与保险单所载明的被保险人的业务，但无法反映出其是遭受意外所致死亡，也未有相关职业性疾病的诊断证明。对于保险合同中“遭受意外”的理解，结合保险合同及相关保险条款，应当是指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，排除了因自身疾病原因造成身体受到伤害的情形。同时，员工死亡是否属于合同约定的保险事故、是否落入案涉合同保险责任的范围，根据谁主张谁举证的原则，其举证责任应当有美通公司承担。美通公司在曹卫东死亡后，仅仅向人保公司发函，告知如人保公司认为需要进行尸检，要求人保公司自行直接与逝者家属联系。此行为尚未完成其应尽的举证义务，应承担举证不能的后果。故曹卫东的死亡不符合《雇主责任保险条款（1999版）》规定的构成保险事故的条件，不构成保险事故。

关于争议焦点二，本院认为人保公司不应承担理赔责任。理由如下：对于《雇主责任保险条款（1999版）》的某一条款或词义的理解，应结合上下文的内容从整体上来理解，而不应割裂条款之间的有机联系。该条款第五条第一款第（二）项内容明确排除了职业性疾病以外的疾病、××等保险人的理赔责任，而第四条第一款中被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，该被保险人对员工的经济赔偿责任也应当排除被保险人对员工的职业性疾病以外的疾病、××等依法承担的经济赔偿责任作为保险事故，即只有当员工在从事约定的被保险人的业务工作时遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，被保险人对此依法承担的经济赔偿责任，才构成保险事故。结合对争议焦点一的分析，美通公司对曹卫东视同为工伤进行的经济赔偿，不构成保险事故，故人保公司在本案中不应承担理赔责任。

综上，美通公司未举证证实保险事故的发生，人保公司无须承担理赔责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：

驳回原告美通重工有限公司的诉讼请求。

本案受理费9800元,依法减半收取4900元（原告已预交），由原告美通重工有限公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费9800元（该院开户行：中国银行南通市濠南路支行，户名：江苏省南通市中级人民法院，帐号：46×××65）。

审判员　　吴永飞

二〇一九年三月二十九日

书记员　　施芊伊