某某与华泰财产保险有限公司长沙中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

湖南省长沙市雨花区人民法院 民事判决书 （2018）湘0111民初9293号 原告：***，女，1987年1月3日出生，汉族，住湖南省长沙市望城区。 委托诉讼代理人：***，湖南大鲲律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，湖南大鲲律师事务所律师。 被告：华泰财产保险有限公司长沙中心支公司，住所地为湖南省长沙市雨花区芙蓉中路569号湖南商会大厦东塔7楼。 负责人：***。 委托诉讼代理人：***，湖南五之律师事务所律师。 第三人：长沙升华建设项目管理有限公司，住所地湖南省长沙市望城区望城大道96号湘峰广场3号栋。 法定代表人：*** 委托诉讼代理人：***，湖南华湘律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，湖南华湘律师事务所律师。 原告***（以下简称原告）与被告华泰财产保险有限公司长沙中心支公司（以下简称被告），第三人长沙升华建设项目管理有限公司（以下简称第三人）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年10月29日受理后，依法适用简易程序，进行了公开开庭审理。原告及其委托诉讼代理人***、被告的委托诉讼代理人***、第三人的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告向原告支付意外身故保险金60万元；2、被告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：2018年6月15日，第三人为原告父亲***在内的52名公司员工在被告处投保了职工安心团体人身意外伤害保险，包括附加意外伤害医疗险，每人保险金额为50000元；附加意外伤害住院津赌，每人保险金额为18000元；人身意外伤害身故/伤残保险，每人保险金额为600000元。保险期间自2018年6月16日00:00时起至2019年6月16日00:00时止，另约定了部分高危工种和职业所对应的工作或活动期间的除外责任。2018年8月2日上午八点左右，原告父亲从家出发骑三轮车到工地上班，途径山水蓝天小区门口时摔倒在地，围观路人报警并立即通知家属。原告父亲于当天上午十点半被送入中南大学湘雅三医院急诊并进行了动脉取栓术。2018年8月4日，原告父亲从中南大学湘雅三医院转入至长沙康乃馨老年病医院，入院当晚22时56分死亡。2018年8月7日，被告找到原告，表示原告父亲不属于意外死亡，不属于保险赔偿范围，拒绝赔偿。原告认为，其父亲上班途中摔倒经医院救治无效后身亡属于意外死亡，按其投保的意外伤害险，原告有权以受益人身份向被告索要赔付的保险金。现被告拒不支付保险赔偿金，为维护原告合法权益，特诉至法院。 被告辩称：1、被告与原告父亲***存在团体意外人身伤害保险合同关系，对***死亡的事实无异议。2、原告诉称的理由中存在部分事实错误或故意失实的情况。2018年8月2日，***不存在“摔倒”的事实。原告称“***摔倒医治无效身亡，属于意外死亡”与事实不符。原告起诉时故意未提供***全部的医院救治病例资料，而根据***的病例显示，***系典型的疾病死亡。3、原告父亲***系因自身疾病导致的死亡不属于意外事故，其死亡不属于团体人身意外伤害保险的保险范围。***的病例资料明确记载：2018年8月2日早上8点无明显诱因出现呕吐一次；8点30分左右去上班突然出现无意识障碍；既往病史：高血脂，高血压，未服用药物。疾病诊断为：大面积脑梗死等多种自身疾病且病历资料中未记载任何外伤。显然，***的死亡系其自身疾病导致，不符合意外伤害险的“意外”情形，其死亡不属于“意外伤害险”的保险责任范围。4、被保险人***即使有发病倒地的情形，但不能等同其死亡的结果必然为意外。5、被告已经书面告知原告对***进行尸检，以固定其死亡原因，但遭到原告的拒绝。因此，***的死亡不属于意外伤害保险的保险范围，请法院依法驳回其全部诉讼请求。 第三人辩称：第三人为原告父亲购买了团体意外伤害险，第三人对原告父亲的死亡无过错，本案中不承担任何责任，是否属于保险范围由法院依法认定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 本院经审理认定事实如下：2018年6月15日，第三人为原告父亲***在被告处投保了“职工安心团体人身意外伤害保险”一份，保险期间2018年6月16日零时至2019年6月16日零时。投保人为第三人，被保险人为***等52人，受益人为法定。该保险范围及保额为：附加意外伤害医疗5万元；附加意外伤害住院津贴1.8万元；人身意外伤害身故/伤残60万元。《华泰财险团体人身意外伤害保险条款》第五条约定，在保险期间内，被保险人因遭受意外而身故或者伤残的，保险人依照约定承担保险责任”，该保险条款“释义部分”意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致身体遭受的伤害。 2018年8月2日上午，原告父亲***骑三轮车上班途中，突发不适，倒在路边，随即被送入中南大学湘雅三医院住院治疗2天。中南大学湘雅三医院出院诊断为：大面积脑梗死（双侧椎动脉、基底动脉比塞）、高血压（3级），建议转当地医院继续治疗。2018年8月4日，原告父亲***转入至长沙康乃馨老年病医院，当日22时56分死亡。长沙康乃馨老年病医院死亡诊断为：呼吸心脏骤停、多发性脑梗死、肺部感染。 2018年8月4日，原告父亲***死亡后，原告及其家属通知了第三人的负责人。2018年8月6日，被告向原告发出《关于***身故案件的通知函》告知保险理赔的资料及对***进行尸检。8月7日，原告家属以遗体已入棺为由，未完全配合对死者的尸体进行尸检。随后，原告向被告提出保险理赔，被告以***死亡属于自身疾病，不属于意外伤害保险的理赔范围为由拒绝理赔，原告逐诉至本院。 另查明，原告为被保险人***的唯一法定继承人。 本院认为，第三人为原告父亲***投保团体意外伤害保险，***为被保险人，被告为保险人，被告与***存在人身意外伤害保险合同关系，该保险合同系当事人真实意思表示，并未违反法律、行政法规效力性规定，属有效合同，当事人均应恪守。 本案争议焦点为原告父亲***的死亡是否属于意外伤害保险的理赔范围。根据投保单及保险条款可以看出，团体人身意外伤害保险的保险范围仅限意外伤害情形。《华泰财险团体意外伤害保险条款》第五条明确约定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外而身故或者伤残的，保险人依照约定承担保险责任”。通常理解，意外是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。同时该保险条款“释义部分”对意外伤害进行了解释，即遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致身体遭受的伤害。实践中，确定一个保险事故是否属于意外伤害保险的保险赔偿范围，外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件缺一不可。其中“外来的”强调事故发生的原因不是来自于体内，是身体外部的原因导致意外的发生；“非疾病的”强调伤害不是疾病引起的。本案中中南大学湘雅三医院出具的入院记录记载：2018年8月2日早上8点无明显诱因出现呕吐一次；8点30分左右去上班突然出现无意识障碍；既往病史：高血脂，高血压，未服用药物；出院记录疾病诊断为：大面积脑梗死等多种疾病。长沙康乃馨老年病医院出具的***的死亡诊断记载：脑梗死、高血压，该两医院的病例均未记录***存在外伤。本案中***虽然有倒地的情形，但原告没有证据证明***的死亡系意外为直接、完全原因所致，***的死亡不属于意外伤害的意外情形。另外，原告向被告提出保险理赔后，被告已书面告知原告及家属进行尸检，以明确***的具体死亡原因。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”现有病例资料及死亡诊断书等证据证明***的死亡系脑梗、高血压等疾病引起，且并未进行尸检，因此原告应承担举证不能的法律后果。故原告要求被告支付60万元意外伤害保险理赔金的诉讼请求，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告***的全部诉讼请求。 本案受理费9800元，减半收取4900元，由原告***承担。 如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。 审判员*** 二〇一九年三月二十日 法官助理*** 书记员*** 附： 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。