某某改、浙江奋飞橡塑制品有限公司劳动合同纠纷二审民事判决书

浙江省台州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙10民终1624号 上诉人（原审原告）：**改，男，1970年6月17日出生，汉族，住三门县。 委托诉讼代理人（法律援助）：**，浙江时空（台州）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：浙江奋飞橡塑制品有限公司，住所地：三门县海游街道光明中路110号。 法定代表人：***，该公司董事长。 委托诉讼代理人：**，浙江利群律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，浙江利群律师事务所律师。 上诉人**改因与被上诉人浙江奋飞橡塑制品有限公司（以下简称奋飞公司）工伤保险待遇纠纷一案，不服浙江省三门县人民法院（2018）浙1022民初1677号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 **改上诉请求：1.请求撤销浙江省三门县人民法院（2018）浙1022民初1677号民事判决;2.请求支持上诉人一审的全部诉讼请求。事实和理由：一审判决证据采信错误，导致认定事实不清，所作判决错误。（一）一审判决不予支持上诉人主张要求被上诉人承担工伤保险基金不能报销的医疗费30804.47元是错误的，该医药费应当由被上诉人支付。一审判决认定“证据（七）***波市第六医院的医疗证明专用章，本院对其形式真实性予以认定，该意见虽记载‘经查该病人在我院多次手术的治疗过程中的30804.47元未合理用药，是必须的，无法替代的药物’，但其未明确列明该些费用的具体用药项目，原告也无法进一步提供证据证明，故对原告主张的证明内容不予认定”，系错误的。宁波市第六医院出具的医疗证明书，明确记载了非合理的用药为30804.47。结合宁波市第六医院的住院病人全程费用清单和三门县工伤职工就医费用结算单，可以明确该证明非合理用药的具体用药项目，根本无需再次列明。一审法院要求上诉人进一步提供证据证明，是完全没有必要的。上诉人提供的医疗费发票、费用清单、三门县工伤职工就医费用结算单以及医疗证明书足以证明非合理用药30804．47元中的涉及的用药项目是具体明确的，也是必要的、无法替代的药物。（二）一审判决不予支持上诉人要求被上诉人承担护理费是错误的，没有法律依据。本案中，上诉人住院治疗做了四个手术，分别为：双手脱套伤术、双拇指再造术、双手皮瓣修复术、双足皮瓣修复术，术后还出现了血管危像。住院期间的护理等级为全部护理依赖，应参照统筹地区上年度职工月平均工资的100％即154元／天计算。而上诉人经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理，护理等级为生活部分不能自理，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的30％。工伤社保基金支付的护理费根本无力支付住院期间的护理费，差额部分的护理费用3126．2元（154元／天×70％×29天），需要由被上诉人承担，上诉人一审主张要求3533元虽存在406.8元不合理的部分，但大部分是合理的。合理的护理费差额3126.2元，应当由被上诉人承担，希望二审法院依法查明事实，并予以支持。 被上诉人奋飞公司辩称：（一）一审法院判决不予支持上诉人要求被上诉人承担工伤保险基金不能报销的医疗费是30804.47元，认定事实清楚，适用法律正确。对于上诉人要求被上诉人承担医疗费不能报销的部分，是无事实与法律依据的，被上诉人已经为上诉人缴纳了相应的工伤保险基金，作为工伤医疗费的话，应当由工伤保险基金来支付，对超出理赔的部分，不应当由被上诉人承担。我国工伤保险的目的，是为了保障受伤职工最基本的医疗社会保险。虽然工伤保险对用人单位适用的是无过错责任，但该保险仍属于一种基本保障，根据《浙江省高院民事审判第一庭以及浙江省劳动人事争议仲裁院关于印发审理劳动争议若干问题的解答（二）》第16条规定，用人单位已依法为劳动者缴纳工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用，原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。本案属于后续治疗，不属于急救。另外从上诉人提供的宁波市第六医院疾病诊断意见书的证据说：涉及到三万多的合理用药是必须的。对这份证据我们在一审中也进行了全面的质证，一审法院对这份证据不予认定，我们认同一审法院的认定结果。（二）针对上诉人主张的护理费问题。我们认为一审法院的判决是正确的。上诉人的护理情况已经被台州市伤残职工劳动能力鉴定为三级伤残、部分生活处理障碍，这部分的护理费也是由工伤保险基金来支付的，那上诉人现又主张每月领取生活护理费的问题，包括住院期间的护理费和出院期间的护理费，我们认为是重复主张。综上，请求驳回上诉人的上诉请求。 **改向一审法院提出的诉讼请求：1.请求判令被告支付给原告因工伤故事造成的医疗费30804.47元、住院期间护理费2233元、陪护费1300元、交通费2700元，合计37037.47元；2.请求判令本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告系被告员工，被告为原告缴纳了工伤保险费。2015年3月21日下午，原告在被告生产车间从事压延作业时，不慎双手被机器轧伤，后分别在三门县人民医院及宁波市第六医院诊治出院。宁波市第六医院曾于2015年8月13日通知原告入院继续治疗。2015年8月10日，原告的伤经三门县人力资源和社会保险局认定为工伤。2015年11月18日，台州市劳动能力鉴定委员会作出台劳鉴（2015）22-7020号台州市伤残职工劳动能力鉴定结论，鉴定原告的伤为三级伤残、原告构成部分生活处理障碍、可以配置双侧部分手假肢。原告曾于2016年向三门县劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁申请，该委员会于2016年6月8日作出三劳人仲案字（2016）第142号仲裁裁决书，原、被告均不服该裁决，向本院提出诉讼，经本院主持，双方于2017年1月16日达成调解，并经（2016）浙1022民初3092号调解书确定，被告已履行相应的付款义务。原告保留主张后续治疗费的权利。2017年3月11日原告入宁波市第六医院行“双足皮瓣修整、疱痕挛缩矫形、游离左足二趾移植再造右环指、取异体肌腱移植修复右环指屈肌腱、左腓肠神经移植修复右环指双侧指神经、右前臂静脉移植修复环指指动脉、***静脉移植修复右环指静脉、左第四掌骨截骨延长、外固定支架”手术，住院29天至2017年4月9日出院，共支出医疗费88091.52元，加上住院伙食费及之前一些未报销的医疗费用等共计89744.27元。该89744.27元费用经向三门县社会保险事业管理中心申报，报销58939.80元，尚有30804.47元未能报销。住院期间另支出陪护费1300元。原告就本案的诉请向三门县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，该委员会于2018年4月2日作出三劳人仲案字（2018）第24号仲裁裁决，裁决由被告支付给原告交通费701.50元、驳回原告的其他请求。原告不服，向一审法院提起诉讼。另经查明，原告自2015年12月始享受工伤保险待遇，其中三门县社会保险事业管理中心按月向原告发放伤残津贴、生活护理费、工伤护理费等费用。 一审法院认为，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用，原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。本案原告因工伤后续治疗等共支出医疗费等89744.27元，经申请报销58939.80元，尚有30804.47元未能报销，现原告主张要求被告承担该30804.47元费用，但被告不认可，且原告亦未证明超出社保基金报销目录范围的费用系经被告同意或认可，故原告的该项诉请，于法不符，一审法院不予支持。工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。原告经鉴定构成三级伤残、部分生活自理障碍，且其实际亦按月从工伤保险基金领取相应的护理费，故原告诉请要求被告承担护理费的诉请，于法不符，一审法院亦不予支持。工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。原告诉请要求被告承担交通费2700元，经一审法院认定合理费交通费为701.50元，故对超出部分一审法院不予认定，一审法院认为，该项费用亦属于工伤保险基金支付范畴，被告庭后出具说明书表示同意支付该费用，故一审法院对该项诉请予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第一项、第三项、第五项，《工伤保险条例》第三十条第一款、第三款、第四款、第三十四条第一款之规定，一审法院判决：（一）由被告浙江奋飞橡塑制品有限公司于本判决生效之日起十日内支付给原告**改交通费701.50元;（二）驳回原告**改的其他诉讼请求。 二审中，双方当事人均没有提交新证据。本院查明的事实与原审判决认定的事实一致，对原审判决认定的事实本院予以确认。 本院认为，本案为工伤保险待遇纠纷，争议焦点在：（一）被上诉人奋飞公司是否应当承担工伤保险基金不能报销的医疗费30804.47元；（二）被上诉人奋飞公司是否应当承担上诉人住院期间的护理费。关于焦点（一），根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条、第三十八条第（一）款、《工伤保险条例》第三十条第三款的规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用和***用，从工伤保险基金支付。工伤保险的作用在于分散用人单位的工伤风险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。本案中被上诉人明确表示不认可，而上诉人又无法提供证据可以证明被上诉人对超额报销进行认可，因此上诉人的该项请求本院不予支持。关于焦点（二），根据《工伤保险条例》第三十四条第一款的规定，工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。被上诉人奋飞公司已经为上诉人缴纳了工伤保险，上诉人的护理费用应从工伤保险基金领取，且上诉人实际亦按月从工伤保险基金领取相应的护理费，被上诉人奋飞公司无须承担护理费用。上诉人的该项请求本院亦不予支持。综上，**改的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）**规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10元，由上诉人**改负担。 本判决为终审判决。 审 判 长　*** 审 判 员　庞　威 审 判 员　叶　翔 二〇一八年八月二十日 代书记员　洪　叶