某某、浙江奋飞橡塑制品有限公司劳动合同纠纷一审民事判决书

浙江省三门县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙1022民初1677号 原告：***，男，1970年6月17日出生，汉族，住三门县。 委托诉讼代理人：***，三门县海游法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：***，三门县海游法律服务所法律工作者。 被告：浙江奋飞橡塑制品有限公司，住所地：三门县海游街道光明中路110号。 法定代表人：***，该公司董事长。 委托诉讼代理人：**，浙江利群律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，浙江利群律师事务所律师。 原告***与被告浙江奋飞橡塑制品有限公司（以下简称奋飞公司）工伤保险待遇纠纷一案，本院于2018年4月23日立案后，依法适用普通程序，于2018年5月25日公开开庭进行了审理。原告***及其委托诉讼代理人***、***，被告奋飞公司的委托诉讼代理人**均到庭参加诉讼。原、被告均申请十天庭外和解时间。本案现已审理终结。 原告***向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付给原告因工伤故事造成的医疗费30804.47元、住院期间护理费154元/天×29天=4466元、陪护费1300元、出院期间护理费210天×77元/天=16170元、交通费2700元合计55440.47元；2.请求判令本案诉讼费由被告承担。原告向社保基金领取部分护理费，在庭审中，原告变更诉讼请求，住院期间的护理费变更为按77元/天×29元=2233元计算、撤回出院后护理费210天×77元/天=16170元诉讼请求，变更后的诉讼请求为：1.请求判令被告支付给原告因工伤故事造成的医疗费30804.47元、住院期间护理费2233元、陪护费1300元、交通费2700元合计37037.47元；2.请求判令本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2015年3月12日入职被告单位从事普工工作。2015年3月21日14时许，原告在生产车间从事压延作业时不慎被机器轧伤。原告的伤经三门县人力资源和社会保障局认定为工伤。伤情经台州市劳动能力鉴定委员鉴定构成三级伤残、部分护理依赖。案经三门县人民法院主持调解，双方就实际发生的费用达成调解协议，且原告对后续治疗**留诉权。对达成的协议，被告已履行付款义务。2017年3月11日，原告因“双手脱套伤术后双拇指再造术后2年”入住宁波市第六医院行“双足皮瓣修整、疱痕挛缩矫形、游离左足二趾移植再造右环指、取异体肌腱移植修复右环指屈肌腱、左腓肠神经移植修复右环指双侧指神经、右前臂静脉移植修复环指指动脉、***静脉移植修复右环指静脉、左第四掌骨截骨延长、外固定支架”手术，治疗至2017年4月9日出院。本次治疗造成原告共支出医疗费89744.27元，向工伤保险基金报销，尚有30804.47元不能报销。加上住院期间护理费77元/天×29元=2233元、陪护费1300元、交通费2700元合计30804.47元。综上所述，原告因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，现三门县社保局已经审核报销部分费用，报销费用之外的合法损失应由被告赔偿。原告多次与被告协商，均未达成一致意见。故原告于2018年1月2日向三门县劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁，该委于2018年4月2日作出三劳人仲案字（2018）第24号仲裁裁决，裁决被告支付给原告交通费701.5元、驳回原告的其他裁决请求。原告不服，特此具文提出起诉，请求贵院支持原告的诉讼请求。原告继续保留主张后续治疗费用的诉权。 被告奋飞公司答辩称，一、对原告系被告员工，被告为原告缴纳了工伤保险金、原告系上班期间发生事故受伤并鉴定为工伤，原告的伤构成三级伤残、部分护理依赖、曾经三门县人民法院组织调解对之前实际发生的费用达成协议、原告保留后续治疗保留诉权、原告2017年3月11日的入院治疗等均无异议。二、本案系原、被告间因工伤后续费用产生的赔偿纠纷，被告已为原告投保了工伤保险，原告主张后续治疗费、住院期间的护理费和交通费均应由工伤保险基金支付，原告应向三门县社会保险事业管理中心要求支付。三、对原告提出的要求被告承担部门不能报销医疗费的诉请，没有事实与法律依据。被告为原告依法缴纳了工伤保险金，我国工伤保险目的在于保障受伤职工最基本的医疗保障，对劳动者适用的是无过错责任，但该保险属于一种基本保障，本案原告系因后续治疗产生的费用。《浙江省高院民事审判第一庭以及浙江省劳动人事争议仲裁院关于印发审理劳动争议若干问题的解答（二）》第16条规定，对超出报销部分的医疗费如何承担有明确答复。2016年浙江省人事争议仲裁委员会发布的2016年年度全省人事争议的十大典型案例中的典型案，其中案例六涉及对此问题的处理，与省高院解答里的规定也相一致，故不能报销部分的费用不能应由被告来承担。四、对原告主张的陪护费和出院期间的护理费、交通费也不应支持。原告已被认定为部分生活自理障碍，生活护理费也应由工伤保险基金支付，且原告已领取了相关费用，属重复计算;交通费过高，并没有跟就医次数结合起来，合理的交通费也应由工伤保险基金来支付。综上，要求法庭驳回原告的诉请。 当事人围绕诉讼请求，依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。 原告***向本院提交下列证据： 证据（一）***（2015）22-7020号劳动能力鉴定结论、三工伤认定（2015）660工伤认定结论书、三劳人仲案字（2016）第142号仲裁裁决书复印件各一份，拟证明原告发生工伤事故及三级伤残事实。 被告对证据（一）无异议。 证据（二）三门县人民法院制作的（2016）浙1022民初3092号民事调解书复印件一份、庭审笔录复印件两份，拟证明原告发生工伤事故，经法院调解后，原告保留主张后续治疗费用权利的事实。 被告对证据（二）无异议。 证据（三）出院记录复印件一份、病历原件一本、医疗诊断报告复印件六份、手术记录复印件四份，拟证明原告伤情及治疗经过。 被告对证据（三）无异议。 证据（四）医疗费发票复印件一张、费用清单复印件五张、三门县工伤职工就医费用结算单复印件一张、诊断意见书七份、陪护证明复印件两张、单据复印件一张，拟证明原告为治疗伤情的损失情况。 被告质证称，对医疗费发票、费用清单以及三门县工伤职工就医费用结算单、诊断意见书的真实性均意见，对医嘱内的休息情况没有意见，但不能报销的费用不应由被告承担，因为原告的伤情已被认定为工伤，故该些费用应由工伤保险基金来支付。对医嘱内的休息情况没有意见;对陪护证明及单据的真实性没有意见，该费用也不应由被告承担，原告已从工伤保险基金领取护理费，故重复计算陪护费。 证据（五）交通费发票原件十九张，拟证明原告所支出的交通费情况。说明：系原告与陪护人员***去医院治疗加复查（病历卡记载有11次就诊）往返宁波市第六医院支出的交通费。 被告质证称，对交通费真实性没有意见，原告2017年3月11日入院的，交通费支出与实际的治疗次数不符合，具体由法院认定。 证据（六）三劳人仲案字（2018）第24号仲裁裁决书复印件一份，拟证明原告已提起劳动仲裁的事实。 被告质证称，对仲裁裁决书真实性没有意见，认可第二项裁决内容，但不认可交通费这一项裁决内容，按浙江省《工伤保险条例》规定交通费应由工伤保险基金支付，但三门县这边政策有特殊性，是由用人单位承担。 证据（七）2018年4月19日宁波市第六医院出具的疾病诊断意见书原件一份，拟证明工伤保险基金不能报销的30804.47元（系未进入工伤保险药品目录的药品，也即费用清单上注明自费、自理比例100%的用药加上超出50元/天标准的床位等），该费用均系合理医疗费用，且系无法替代的合法用药。 被告质证称，对该份证据三性均有异议：从形式看，该份证据没有医师的签名;从内容看，对“多次手术治疗过程中的30804.47元”的理解存在歧义，该费用是否已包含已经报销的费用不能明确，故并不能证明原告主张该30804.47元的费用系不能报销的费用;退一步讲，即使30804.47元系不能报销的费用，宁波市第六医院出具的诊断意见书也不负责任，医院开具这些诊断意见书非常容易，该意见书也不符合作为工伤报销费用的要求，因为如果是合理、无法替代的用药，工伤保险基金应该能报销，现又不能报销，互相矛盾;我们国家工伤保险是最基本的医疗保障，就是防止工伤病人的过度治疗;另外，如果宁波市第六医院出具的意见书是真实合理，那原告应该持该意见书去向工伤保险基金报销，而不是向被告主张该费用。综上，对该证据不认可。 证据（八）后续治疗费用评估、住院通知单原件各一张，拟证明原告伤情、治疗经过及费用的合理性。宁波市第六医院于2015年8月13日就通知原告入院治疗，但因为没有钱，被告也未出钱，故原告一直拖延到2017年3月11日才去做手术。当时，原告就问过被告治疗中出现不能报销的药怎么办，被告老总让原告垫钱先医后再向被告报。 被告质证称，对真实性没有意见，对证明伤情没有异议，但不能证明该费用的合理性，也不能证明原告所要主张的事实。 证据（九）光盘（光盘里面的录音系原告用复读机录制，因时间太长，找不到原件，录制当时未告知被告法定代表人）及书面材料一份，拟证明原告及家属在原告治疗伤情前曾与被告协商、被告同意原告进行后续治疗、因企业资金紧张要求原告先垫付医疗费之后再报销的事实。 被告质证称，对该份证据的真实性、合法性、关联性均有异议，作为录音证据的视听资料要提供原始载体，录音光盘系复制品;如果录音内容真实的话，录音发生的事情发生在2015年8月份，并不是针对本次治疗，故与本案无任何关联性。 被告向本院提交下列证据： 证据（十）原告***在2015年11月至2018年4月期间向三门县社会保险事业管理中心领取费用的情况表打印件（加盖了三门县社会保险事业管理中心公章）十一张，拟证明原告领取的费用有医疗费、伙食费、伤残津贴、生活护理费、一次性伤残补助金、***具费等。 原告质证称，对该证据真实性无异议，对关联性有异议，原告系主张第二次住院治疗期间要求被告承担工伤保险基金不承担的费用，原告已撤回重复主张的护理费诉请。 对当事人无异议的证据（一）、（二）、（三）、（四）、（八）、（十），本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：被告对证据（五）的真实性无异议，结合证据（三）显示的治疗经过及复诊次数，本院对该票据均予以确定，经核算为701.50元。证据（六）系三门县劳动人事争议仲裁委员会出具，本院对其真实性予以确认，即能证明原告就本案纠纷向该仲裁委申请过仲裁，该委作出裁决等事实。证据（七）***波市第六医院的医疗证明专用章，本院对其形式真实性予以确认，该意见书虽记载“经查该病人在我院多次手术的治疗过程中的30804.47元为合理用药，是必须的，无法替代的药物”，但其并未明确列明该些费用的具体用药项目，原告也未进一步提供证据证明，故对原告主张的证明内容不予认定。证据（九）系视听资料的复制品，且被告不认可，故本院对该证据不予认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告系被告员工，被告为原告缴纳了工伤保险费。2015年3月21日下午，原告在被告生产车间从事压延作业时，不慎双手被机器轧伤，后分别在三门县人民医院及宁波市第六医院诊治出院。宁波市第六医院曾于2015年8月13日通知原告入院继续治疗。2015年8月10日，原告的伤经三门县人力资源和社会保险局认定为工伤害。2015年11月18日，台州市劳动能力鉴定委员会作出***（2015）22-7020号台州市伤残职工劳动能力鉴定结论，鉴定原告的伤为三级伤残、原告构成部分生活处理障碍、可以配置双侧部分手假肢。原告曾于2016年向三门县劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁申请，该委员会于2016年6月8日作出三劳人仲案字（2016）第142号仲裁裁决书，原、被告均不服该裁决，向本院提出诉讼，经本院主持，双方于2017年1月16日达成调解，并经（2016）浙1022民初3092号调解书确定，被告已履行相应的付款义务。原告保留主张后续治疗费的权利。 原告于2017年3月11日入宁波市第六医院行“双足皮瓣修整、疱痕挛缩矫形、游离左足二趾移植再造右环指、取异体肌腱移植修复右环指屈肌腱、左腓肠神经移植修复右环指双侧指神经、右前臂静脉移植修复环指指动脉、***静脉移植修复右环指静脉、左第四掌骨截骨延长、外固定支架”手术，住院29天至2017年4月9日出院，共支出医疗费88091.52元，加上住院伙食费及之前一些未报销的医疗费用等共计89744.27元。该89744.27元费用经向三门县社会保险事业管理中心申报，报销58939.80元，尚有30804.47元未能报销。住院期间另支出陪护费1300元。 原告就本案的诉请向三门县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，该委员会于2018年4月2日作出三劳人仲案字（2018）第24号仲裁裁决，裁决由被告支付给原告交通费701.50元、驳回原告的其他请求。原告不服，向本院提起诉讼。 经查明，原告自2015年12月始享受工伤保险待遇，其中三门县社会保险事业管理中心按月向原告发放伤残津贴、生活护理费、工伤护理费等费用。 本院认为，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。本案原告因工伤后续治疗等共支出医疗费等89744.27元，经申请报销58939.80元，尚有30804.47元未能报销，现原告主张要求被告承担该30804.47元费用，但被告不认可，且原告亦未证明超出社保基金报销目录范围的费用系经被告同意或认可，故原告的该项诉请，于法不符，本院不予支持。工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。原告经鉴定构成三级伤残、部分生活自理障碍，且其实际亦按月从工伤保险基金领取相应的护理费，故原告诉请要求被告承担护理费的诉请，于法不符，本院亦不予支持。工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。原告诉请要求被告承担交通费2700元，经本院认定合理费交通费为701.50元，故对超出部分本院不予认定，本院认为，该项费用亦属于工伤保险基金支付范畴，被告庭后出具说明书表示同意支付该费用，故本院对该项诉请予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《社会保险法》第三十八条第一项、第三项、第五项，《工伤保险条例》第三十条第一款、第三款、第四款、第三十四条第一款之规定，判决如下： 一、由被告浙江奋飞橡塑制品有限公司于本判决生效之日起十日内支付给原告***交通费701.50元; 二、驳回原告***的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10元，减半收取5元，由原告***承担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省台州市中级人民法院。 本案申请执行期限为二年 审 判 员　*** 二〇一八年六月四日 法官助理　*** 代书记员　***