叶某某与某某建设集团有限公司劳动争议二审判决书

辽宁省鞍山市中级人民法院 民事判决书 （2024）辽03民终3373号 上诉人（原审原告）：叶某某。 被上诉人（原审被告）：某某建设集团有限公司。 法定代表人：于某，该公司经理。 委托诉讼代理人：李某某。 委托诉讼代理人：王某某。 上诉人叶某某因与被上诉人某某建设集团有限公司劳动争议纠纷一案，不服鞍山市铁东区人民法院（2024）辽0302民初2895号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年11月5日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人叶某某，被上诉人某某建设集团有限公司的委托诉讼代理人李某某、王某某到庭参与了诉讼。本案现已审理终结。 上诉人叶某某的上诉请求：1.依法撤销鞍山市铁东区人民法院(2024)辽0302民初2895号民事判决；2.上诉人叶某某工伤（右股骨折）旧病复发，住院医疗费（1）5,382.44元，42.88元，120急救费266.7元。（2）住院时及出院治疗康复购药费1,106.50元，计6,798.52元。（3）住院期间护理费100元/天×25天=2,500元，出院康复护理费：100元/天×75天=7,500元。（4）营养伙食费39.9元×25天=997.5元。（5）在手术治疗右股骨折处用叶某某腰部取一块髂骨（4.5cm×6.5cm）安装工伤右股骨折处，上诉人身体上取一块髌骨所要补偿费一万元及精神损失费一万元，共计2万元。上诉人要求某某建设集团有限公司依照工伤保险条例给予叶某某工伤旧病复发住院产生的医疗费、120急救费、购药费、护理费、营养伙食费及自身髂骨做治疗材料所需补偿金和精神损失费总计37,796.02元给予支付和报销。3.被上诉人承担全部诉讼费用。事实和理由：2013年10月16日叶某某在本单位内右腿摔成重伤，确诊右股骨折，治疗康复住院医疗费5,382.44元，42.88元，120急救费266.70元，治疗康复购药费1,106.50元，护理费100元/天×25天=2,500元，出院回家护理费100元/天×75元=7,500元，营养伙食费39.9元/天×25元=997.5元，及上诉人自身取髂骨一块所需补偿金一万元及精神损失费一万元，总计37,796.02元，应由某某建设集团有限公司承担支付报销。在医院治疗需要材料时哪一项医院都收费用的，所以上诉人自身取块髂骨用于工伤处，单位应给予上诉人补偿金和精神抚慰金。上诉人找到本单位建设公司工作人员，要求按工伤保险条例，给予支付报销住院治疗康复产生一切所有费用，工作人员说“我们该交的保险都交了，报销与单位无关。”根据工伤条例，工伤治疗康复产生的费用，哪个单位也没有让个人支付所住院康复产生的费用，某某建设公司是不是工伤保险，医保外用药险没交?单位如没有交这个险种，单位就得承担工伤当事人住院出院康复产生的一切费用，单位工作人员说“该交的都交了，医保外用药险没听说过，单位就没有交这个险种。”上诉人理解不了，工伤在治疗康复产生的所有费用就得由单位承担，让个人承担工伤治疗费就失去意义了，所以工伤治疗产生所有一切费用，应由单位和保险公司承担，个人不承担工伤治疗产生的费用，工伤当事人治疗康复产生的费用应由单位支付报销承担，2024年3月1日去某某医院复查治疗，被上诉人没有给上诉人交工伤保险金，无法看病挂号，自费挂号看的病，建设公司时交时不交工伤保险费，上诉人与被上诉人工作人员就工伤治疗康复产生一切费用未达共识。上诉人提起仲裁，仲裁委员会以不属于劳动人事争议处理范围，不予受理。上诉人起诉到铁东区法院，现铁东区法院一审不支持上诉人的诉讼请求，理由是工伤旧病复发不在工作时间，没有证据证明是工伤旧病复发，上诉人认为一审对上诉人工伤旧病复发病情曲解。被上诉人某某建设集团有限公司认为叶某某2023年7月17日治疗期间走路扭伤（右股骨折）是非工作时间造成，上诉人也没说是工作时间造成的，工伤骨折与旧病复发骨折是同一部位，是有因果关系的，工伤骨折治疗康复不理想，一直在治疗康复中，本次骨折与工伤骨折有因果关系，旧病复发骨折是工伤骨折没有康复治疗好造成的，是工伤骨折的延续，享受工伤保险待遇，工伤伤残部位治疗是终身享受工伤保险待遇，一审在审理工伤部位旧病复发住院治疗期间所产生的一切费用应由单位报销的问题上存在偏差，判项不清，事实认定错误，上诉人提供很多证据，一审也不采纳，说证据不足。而且上诉人本次受伤并未受到外界其他任何因素影响，明摆着工伤，不需再证明了，上诉人到劳动能力鉴定委员会申请鉴定，工作人员说：“工伤部位旧病复发不需要申请鉴定工伤，还按原鉴定工伤待遇执行，腰部取髂骨已列入工伤待遇范围，享受工伤保险待遇。”工伤部位旧病复发，住院治疗产生一切费用，住院治疗费、120急救费、住院出院治疗康复购药费、住院护理费、出院后康复护理费、营养伙食费、在手术治疗右股骨折时上诉人身体取一块髂骨所要补偿费及精神损失费，总计37,796.02元应由某某建设集团有限公司按工伤保险条例给予支付和报销。恳请鞍山市中级人民法院依法维护上诉人的合法权益。 被上诉人某某建设集团有限公司辩称：服从一审判决。上诉人的上诉请求没有依据，被上诉人没有承担医保外费用的义务。上诉人这次摔伤是在非工作期间，医保外费用的其他内容也都是由上诉人个人进行负责。被上诉人正常给上诉人缴纳了工伤保险，其他医保外费用应由个人承担，被上诉人没有义务承担其医保外费用，所以被上诉人不予支持上诉人的诉讼请求，申请法院予以驳回。 叶某某向一审法院起诉请求：1.叶某某工伤（右股骨折）住院治疗产生医疗费自费（1）5,382.44元、42.88元、120急救费266.70元；（2）住院及出院治疗康复购药费1,106.50元，总计6,798.52元；（3）住院期间护理费100元/天×25天=2,500元，出院后护理费100元/天×75天=7,500元。（4）营养伙食费39.9元/天×25天=997.5元。（5）在手术治疗右股骨折处用叶某某腰部取一块髂骨（4.5cm×6.5cm）安装工伤右股骨折处，叶某某身体上取一块髌骨所要补偿费一万元及精神损失费一万元，计2万元。叶某某要求某某建设集团有限公司依照工伤保险条例，给予叶某某工伤住院期间产生的住院医疗费、购药费、120急救费、护理费、营养伙食费及自身髌骨做材料所需补偿费和精神损失费。总计37,796.02元，给予支付和报销。 一审法院认定事实：叶某某系某某建设集团有限公司员工，2013年10月16日右腿摔伤，2016年6月23日鞍山市人力资源和社会保障局认定叶某某为因工受伤。2021年5月30日鞍山市劳动能力鉴定委员会出具鉴定结论书，鉴定结论为丧失劳动能力九级。2023年7月17日，叶某某在家楼下走路打滑，原工伤部位不能活动，于同日到中国某某大学附属第一医院接受治疗，2023年7月19日转入鞍山市某某医院治疗，2023年8月10日出院。另查，在中国某某大学附属第一医院住院期间，产生费用1,619.95元，其中医保统筹支付1,577.07元，个人支付金42.88元，住院病历首页记录医疗付费方式为社会基本医疗保险。鞍山市某某医院治疗产生费用32,172.35元，医保统筹支付26,789.91元，个人支付金额5,382.44元，住院病历首页记录医疗付费方式为城镇职工基本医疗保险。叶某某自行购药产生费用1,106.5元。再查，2024年4月28日叶某某向鞍山市劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁。鞍山市劳动人事争议仲裁委员会作出鞍劳人仲不字［2024］30号裁决书，决定不予受理，理由为仲裁请求不属于劳动人事争议处理范围。 一审法院认为，关于叶某某主张自己系工伤职工，治疗部位为原工伤部位，应该享受工伤待遇，就医费用中个人支付部分应由单位承担一节。叶某某自述本次事故发生于家楼下散步过程中，某某建设集团有限公司认为叶某某本次受害未发生在工作时间、工作地点，不应认定为工伤。本次伤害是否为工伤需要人力资源和社会保障部门认定，经行政管理部门认定工伤后可以享受工伤保险待遇。叶某某自述未到相关部门申请工伤鉴定，没有证据证明叶某某本次受伤为工伤。《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》(劳社部函[2004]256号)第七条规定：“条例某某十六条规定的工伤职工旧伤复发，是否需要治疗应由治疗工伤职工的协议医疗机构提出意见，有争议的由劳动能力鉴定委员会确认。”如叶某某认为本次受伤属于工伤复发，亦应当向劳动能力鉴定委员会申请鉴定。现叶某某未申请相关工伤鉴定即主张为本次受伤为工伤没有事实和法律依据，该院对该项诉求不予支持。关于个人支付金额一节。住院病历及医院出具的收款收据均显示，费用支付的方式为基本医疗保险，除医保统筹支付部分外需自行承担一部分费用。经医疗保险核算叶某某个人支付的金额为享受医疗保险待遇后自己应承担的部分，叶某某主张由单位承担没有事实与法律依据，该院不予支持。关于叶某某主张住院期间及出院后护理费、腰部髂骨补偿费和精神损失费一节。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”没有证据证明叶某某本次受伤被确定为工伤，叶某某应当承担举证不能的法律后果，叶某某的该项请求没有事实依据，该院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下：驳回叶某某的全部诉讼请求。案件受理费10元，由叶某某承担。 二审中，叶某某向本院提交鞍山市某某医院出具的住院患者的保险类别鉴定确认书及鞍山市劳动能力鉴定委员会初次鉴定结论书，拟证明叶某某此次受伤住院属于工伤复发，住院所需医疗费用应由工伤保险报销，超出工伤保险报销范围的应由企业承担。某某建设集团有限公司针对上述证据的质证意见如下：虽然上诉人提供了初次鉴定结论书，但并不是工伤认定书，如果认定工伤必须由鞍山市人力资源和社会保障局出具。本院对上述证据的认证意见如下：叶某某提供的鞍山市某某医院住院患者保险类别确认书及劳动能力鉴定结论无法证明叶某某此次受伤属于工伤旧伤复发，以上证据无法实现其证明目的，本院对此不予采信。本院对一审法院查明的案件事实予以确认。 本院认为，本案二审的争议焦点为：被上诉人应否支付上诉人住院产生的医疗费、120急救费、购药费、护理费、营养伙食费、补助费、自取髂骨治疗所需补偿金及精神损失费37,796.02元。根据《关于实施若干问题的意见》（劳社部函［2004］256号）第七条规定：“工伤职工旧伤复发，是否需要治疗应由治疗工伤职工的协议医疗机构提出意见，有争议的由劳动能力鉴定委员会确认。”《工伤保险经办规程》（人社部发［2012]11号）第四十四条规定：“工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》（表4-2），由就诊的工伤保险协议机构提出工伤复发的诊断意见，经业务部门核准后到工伤保险协议机构就医，对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确定。”根据上述规定，工伤复发不是由工伤职工或用人单位自行确定的，而是需要向人社部门提交相应的申请，由就诊的工伤保险协议机构提出工伤复发的诊断意见，经业务部门核准后才能认定工伤旧伤复发。如对旧伤复发有争议的，应当由劳动能力鉴定委员会确定。本案中，上诉人于家楼下散步过程中受伤，现上诉人主张其系工伤旧伤复发，但并未提交工伤保险协议机构出具的诊断意见，故上诉人主张此次受伤系工伤旧伤复发缺乏事实及法律依据，本院对此不予支持。因上诉人主张本案诉争款项的给付基础为上诉人系工伤旧伤复发，依据前文所述，现无法证明上诉人系工伤旧伤复发，故上诉人请求被上诉人支付因住院产生的医疗费、120急救费、购药费、护理费、营养伙食费、补助费、自取髂骨治疗所需补偿金及精神损失费37,796.02元缺乏事实及法律依据，本院对此不予支持。 综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10元，由上诉人叶某某负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二五年一月二十一日 法官助理*** 书记员*** 本案判决所依据的相关法律 实体法： 《关于实施＜工伤保险条例＞若干问题的意见》（劳社部函［2004］256号） 第七条工伤职工旧伤复发，是否需要治疗应由治疗工伤职工的协议医疗机构提出意见，有争议的由劳动能力鉴定委员会确认。 《工伤保险经办规程》（人社部发［2012］11号） 第四十四条工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》（表4-2），由就诊的工伤保险协议机构提出工伤复发的诊断意见，经业务部门核准后到工伤保险协议机构就医，对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确定 程序法： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十七条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：‎（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；‎（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；‎（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；‎（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。