某某与中国人寿财产保险股份有限公司唐山市丰南区支公司、唐山某某工程设计有限公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

河北省唐山高新技术产业开发区人民法院 民事判决书 （2024）冀0291民初2765号 原告：***，女，1974年12月15日生，汉族，住四川省通江县。 委托诉讼代理人：***，河北开原律师事务所律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司唐山市丰南区支公司，住所地河北省唐山市丰南区。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，女。 被告：唐山某某工程设计有限公司，住所地河北省唐山高新技术产业开发区。 法定代表人：***乙。 委托诉讼代理人：***甲，男。 委托诉讼代理人：***，男。 原告***与被告中国人寿财产保险股份有限公司唐山市丰南区支公司（以下简称某某保险丰南支公司）、唐山某某工程设计有限公司（以下简称某某设计公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2024年10月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告***及其委托诉讼代理人***，被告某某保险丰南支公司委托诉讼代理人***，被告某某设计公司委托诉讼诉讼代理人***甲、***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 ***向本院提出诉讼请求：1.由某某保险丰南支公司向原告支付保险金430976元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2023年3月14日，某某设计公司为原告向中国某某财产保险股份有限公司唐山市分公司投保了安全生产责任险。保单约定，“死亡／伤残费用保额800000元，医疗费用保额80000元。”2023年6月17日7时许，原告在某某设计公司承包的位于高新区××路××村××坊××康养项目工地干活时从高处摔下受伤。事故发生后，原告被紧急送往医院进行救治，到目前共产生如下损失：医疗费47880.39元、伙食补助费1200元、交通费800元、伤残赔偿金240000元、护理费12495.69元、误工费109600元、营养费1800元、鉴定费2200元、精神赔偿金15000元。 某某保险丰南支公司辩称，答辩人与某某设计公司为保险合同关系，原告并非某某设计公司，诉讼主体不适格，原告无权直接向答辩人提起诉讼。某某设计公司在答辩人投保建筑施工行业安全生产责任保险，根据保单内容施工人员每人伤亡限额80万元，每人医疗责任限额8万元，每人医疗费免赔额200元。伤残赔偿金赔付时需按照保险合同约定的每人伤亡责任限额乘以对应的伤残系数进行赔付，计算方法为80万乘以10%等于8万元，并扣除本附加险项下已赔偿的误工补助责任保险金额后进行赔偿。本保险为工伤保险的补充，事故发生后先由工伤保险进行赔付，剩余部分损失在保险内赔付，精神抚慰金、鉴定费、诉讼费答辩人不承担。 某某设计公司辩称，保险单确实是答辩人入的，答辩人和伤者已经对工伤方面进行了调解，调解书上写的是“双方就本案再无其他纠纷”，答辩人已经按照调解书履行完毕。 本院经审理认定事实如下：2023年3月14日，某某设计公司作为投保人、被保险人在被告某某保险丰南支公司处投保了保险单号为661541202313028200××××的《建筑施工行业安全生产责任保险电子保险单》。该保单载明：被保险人名称某某设计公司，施工企业类型建造项目，工程名称河北省唐山市高新区田园牧歌·五坊府公寓项目Ａ标段，施工人数480，施工地址河北省唐山市高新区××路。主险：施工人员责任，累计责任限额贰仟万元整，每次事故责任限额柒佰万元整，施工人员每人伤亡责任限额捌拾万元整，医疗赔偿限额捌万元整。保险期间自2023年3月15日零时起至2024年12月31日二十四时止。特别约定：3.医疗费，保险人按照国家工伤保险待遇规定的标准，在计算挂号费、治疗费、手术费等费用后，扣除每人医疗费用免赔额200元，在约定限额内赔偿。4.从业人员及第三者因保险事故导致残疾的，由二级及以上医疗机构或司法机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比（八级10%），乘以每人伤亡责任限额内赔付。5.受伤人员暂时丧失工作能力超过五天的，经医院证明，保险人按照每人80元／天补偿误工费，单次赔偿天数90天，最高赔偿天数180天。某某设计公司在建筑施工行业安全生产责任保险投保单投保人、特别约定及保险合同争议解决方式、附件一投保人声明处均加盖了印章。投保人声明记载：“保险人已通过书面形式向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任条款，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了书面说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。本人自愿投保上述险种……本人确认收到安全生产责任保险条款，并充分了解条款内容。” 2023年6月17日，原告***在唐山高新技术产业开发区××坊××公寓项目工作过程中，摔落受伤。同日，原告被送至唐山市第二医院住院治疗，诊断为：腰椎骨折、胸椎陈旧骨折、头枕部皮裂伤、右侧胸腔积液、胸椎棘突骨折、腰椎管狭窄、腰3／4、4／5、腰5骶1椎间盘膨出、腰背部软组织损伤、骶2、3骨髓水肿、腰2-骶1椎间盘变性、腰1-5椎体退行性变。2023年7月17日原告出院，住院天数为30天。原告提交的由唐山市第二医院出具的门诊收费票、医疗住院收费票据、医疗费收费明细显示，原告***因此次事故支出医疗费共计34484.39元、腰椎固定矫形器费1200元。2023年12月13日，丰润司法医学鉴定中心接受唐山市中级人民法院司法技术辅助室委托出具丰润司法鉴定中心［2023］临鉴字第356号司法鉴定意见书，鉴定意见为：***的工伤致残程度为八级，***的内固定物取出费用为壹万贰仟元（仅供参考），***的误工评定为自受伤之日起至评定前一日止，护理期评定为90日，营养期评定为90日。***因此支付伤残鉴定费1000元、后期治疗费鉴定费600元、三期鉴定费600元、鉴定检查费465.91元。 另查明，2024年6月26日，本院就***与某某设计公司、第三人***劳动争议一案出具了（2024）冀0291民初1133号民事调解书，该调解书载明：一、被告某某设计公司应在其投保的建筑施工行业安全生产责任险理赔款外另给付原告***工伤保险待遇23万元……调解书出具后，某某设计公司已按调解书对***进行了赔付。某某设计公司同意将向保险公司主张赔偿的权益转让给原告。 以上事实，有建筑施工行业安全生产责任保险电子保险单、投保人声明、住院病案、河北省医疗住院收费票据、河北省医疗门诊收费票据、医疗费收费明细、司法鉴定意见书及当事人陈述等证据予以证明。 本院认为，被告某某设计公司为案涉项目投保了建筑施工行业安全生产责任保险，并已按照约定缴纳保险费用，被告某某保险丰南支公司承保并出具了保险单，该保险单是双方真实意思表示，合同双方均应诚实信用履行合同义务。《中华人民共和国保险法》第六十五条规定：保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。本案中，原告***作为被保险人投保项目中的工作人员，在工作过程中受伤，符合保险单约定的赔付条件，某某设计公司同意将案涉保险合同权益转让给原告，故原告有权按照保险合同约定的赔付标准向被告某某保险丰南支公司主张赔付保险金。某某设计公司在投保人声明中盖章，确认某某保险丰南支公司已就免除保险人责任条款和特别约定的内容作出了说明，应视为某某设计公司认可某某保险丰南支公司已履行了提示或说明义务，故原告主张相应特别约定无效，按照人身损害赔偿标准计算相应损失，理据不足，本院不予支持。经丰润司法医学鉴定中心出具司法鉴定意见书，原告被鉴定为八级伤残，被告某某保险丰南支公司应按照保险单的约定向原告***支付伤残赔偿金8万元（八级为10%×80万元）。原告因伤支出医疗费共计35684.39元（34484.39元住院医疗费＋腰椎固定矫形器费用1200元），经鉴定内固定物取出费为12000元，按照保险单约定的赔付标准，被告某某保险丰南支公司应在减去200元免赔额后在约定限额（8万元）内向原告赔偿医疗费用，即47484.39元（35684.39元-200元＋12000元）。原告要求按照400元／天或建筑行业平均工资计算误工费109600元，但其提供的证据不足以证明其日工资标准为400元，按照保险单的约定，误工费赔偿标准为80元／天，单次赔偿天数不超过90天，依据司法鉴定意见书***的误工评定为自受伤之日起至评定前一日止（2023年6月17日至2023年11月26日，共计162天），故被告某某保险丰南支公司应按照80元／天标准赔偿原告***90天误工费7200元。关于原告主张的伙食补助费、交通费、护理费、营养费、鉴定费、精神赔偿金、二次手术费用，因《建筑施工行业安全生产责任保险电子保险单》并无相关约定，不属于被告某某保险丰南支公司保险理赔范围，且被告某某设计公司已于另案与***达成了调解，故上述费用亦不应由被告某某设计公司承担。某某保险丰南支公司于庭审结束后提交了《建筑施工行业安全生产责任保险附加误工补助赔偿保险条款》，主张伤残赔偿金与误工补助不能同时赔偿，但未提交证据证明将该附加保险条款提供给了某某设计公司，且对相应条款内容对某某设计公司进行过解释说明，故对某某保险丰南支公司相应免责主张，本院不予采信。综上，被告某某保险丰南支公司共应向原告赔偿伤残赔偿金8万元、医疗费47484.39元、误工费7200元，上述金额合计134684.39元。 依照《中华人民共和国民法典》第五百零九款、第五百二十二条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条的规定，判决如下： 一、被告中国某某保险股份有限公司丰南支公司于本判决生效之日起十日内向原告***赔偿保险金134684.39元； 二、驳回原告***其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2455元，减半收取计1288元，由原告***负担885元，被告中国某某保险股份有限公司丰南支公司负担403元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向河北省唐山市中级人民法院在线提交上诉状。 审判员*** 二〇二四年十二月十七日 法官助理*** 书记员***