宣城宏兴建设工程有限责任公司与中国太平洋财产保险股份有限公司宣城中心支公司保险纠纷一审民事判决书

安徽省宣城市宣州区人民法院 民事判决书 （2024）皖1802民初460号 原告:宣城宏兴建设工程有限责任公司,住所地安徽省宣城市宣州区开元小区8幢朱衣路西30室，统一社会信用代码91341802MA2NNW4K3B。 法定代表人:***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，安徽师阳安顺律师事务所律师。 被告:中国太平洋财产保险股份有限公司宣城中心支公司,住所地安徽省宣城市经济技术开发去水阳江大道209号青旅国际大厦一楼门厅及二楼,统一社会信用代码91341800746768913J。 负责人:***,该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，该公司员工。 原告宣城宏兴建设工程有限责任公司（以下简称宏兴公司）与中国太平洋财产保险股份有限公司宣城中心支公司（以下简称太平洋保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2024年1月15日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告宏兴公司委托诉讼代理人***，被告太平洋保险公司委托诉讼代理人***均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告残疾赔偿金10万元（50万元×20%）、医疗保险金20645.62元。2、本案诉讼费有被告承担。事实与理由：2022年,***在宣城宏兴建设工程有限责任公司承包的安徽正义研磨环保科技有限公司厂区建筑工地从事安装工作。2022年11月20日,***在安装作业时,不慎从高处摔下受伤。事故发生后,***被送往宣城市骨科医院治疗,经诊断为右侧跟骨粉碎性骨折。2023年4月3日,***受到的事故伤害经宣城市人力资源和社会保障局认定为工伤,2023年6月15日宣城市劳动能力鉴定委员会对***的损伤评定作出了九级伤残。2022年7月6日,原告为包括***在内的30人在被告处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险,保险单号:ＡＨＥＦＸＣ1Ｅ0822ＱＡＡＡ××××,保险期间为2022年7月6日起至2022年12月24日止。意外伤害保险:每人保险金额为50万元;附加团体短期意外伤害医疗保险:每人保险金额为5万元。事故发生在保险期间,被告理应承担保险金赔偿责任。2023年11月20日,在宣城市劳动人事争议仲裁委员会组织下,原告与***达成调解协议,原告支付***19万元,目前已支付15万元。另,当日,原告与***又签订了《保险金请求权转让协议》,***将其享有的上述保险金请求权转让给原告。原告与被告多次协商赔偿事宜均未果,故原告诉至法院,请求依法判如所请。 被告辩称：对本次事故发生的事实没有异议。本案的原告在我司投保建工团意险，其中意外险限额50万元，附加团体短期意外伤害保险、医疗保险限额为5万元，事故发生在保险期限内。本案的受害人在本次事故中造成的伤情不符合建工施工人员团体意外伤害保险合同所约定的人身保险伤残评定标准中的伤残，对原告关于伤残赔偿金10万元的诉求不认可。医疗费根据保险合同的约定，每次绝对免赔额为100元，赔偿支付的比例为80%，计算应当是医疗费的总额减去100元乘以80%。另我司不承担本案的诉讼费。 本院查明事实如下：本案事故发生、工伤认定、伤残等级及购买团体人身意外伤害保险的事实与原告称述基本一致。 另查，原告宏兴公司为包括***在内的30名员工在被告处投保建筑工程施工团体人身意外伤害保险,保险期间为2022年7月6日0时起至2022年12月25日0时止；险种为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险基本保障、每人保额50万元，附加团体短期意外伤害医疗保险条款医疗费用、次免赔额100元给付比例80%、每人保额5万元。***的本次事故发生在保险期间。保险条款第十条关于残疾保险责任中载明：如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。2022年7月6日，原告宏兴公司向被告支付保险费7500元。 再查，原告宏兴公司仅在投保单最后一页盖章，未在保险单及保险条款中签字盖章。案涉建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同第十条保险责任载明，“2、残疾保险责任被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。”该部分字体为普通字体，未加黑加粗。“如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”。该部分字体为加黑加粗。案涉保险合同所附的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》条款载明，“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。该部分字体为普通字体，未加黑加粗。 又查，2023年11月20日，在宣城市劳动人事仲裁委员会组织下，原告与***达成调解协议，原告支付***因伤各项补偿合计19万元，同日原告与***签订《保险金请求权转让协议》，***将其享有的案涉保险金请求权转让给原告。另原告分4次已经将19万元支付完毕。 以上事实有双方当事人陈述及提交的证据予以佐证。 本院认为：原告宏兴公司为包括***在内的员工在被告处投保建筑工程施工团体人身意外伤害保险并支付保险费，被告出具保险单，形成保险合同关系，系双方真实意思表示，合法有效，双方均应严格遵守。现***作为被保险人在保险期间内发生工伤，经评定为工伤九级伤残，原告对***因伤造成的各项损失已经进行了赔偿，***将案涉保险金的求偿权转让于原告，故原告有权依据保险合同要求被告履行给付保险金的义务。关于被告辩称本案应当使用人身保险伤残评定标准，虽案涉保险条款明确约定了评定伤残等级适用标准为《人身保险伤残评定标准》,但该标准与相关职能部门依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定的伤残等级并不完全对应,该标准限缩了人身伤残的范围,减轻了保险人的责任,且案涉保险条款系格式条款，在普通人难以知悉两个标准差别的情况下，被告未向投保人说明两个标准的差别，排除了其知情权与选择权，更未提供证据证明其在投保过程中与投保人就案涉保险合同约定适用标准履行明确说明义务。同时，宏兴公司未在保险条款中签字盖章，被告未提交证据证明投保人受领了保险条款，因此案涉保险合同中的责任免除条款等免除或者减轻保险人责任的格式条款对原告不产生效力，故对被告的辩解意见不予采信。因***经认定为工伤且为九级伤残，故原告主张被告给付残疾赔偿金10万元(50万×20%)，于法有据，应予以支持。对原告主张的医疗保险金，按投保单的约定，经核算为16436元【（20645.62元-100元）×80%】。综上，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司宣城中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告宣城宏兴建设工程有限责任公司残疾赔偿金10万元、医疗保险金16436元，合计116436元。 二、驳回原告宣城宏兴建设工程有限责任公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，义务人应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费已减半收取1357元,原告宣城宏兴建设工程有限责任公司负担57元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司宣城中心支公司负担1300元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。 审判员*** 二〇二四年三月二十六日 书记员*** 附法律条文： 《中华人民共和国民法典》 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。 第四百九十七条有下列情形之一的，该格式条款无效： （一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形； （二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利； （三）提供格式条款一方排除对方主要权利。 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》 第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十七条当事人对自己的提出的主张，有责任提供证据。