浙江某有限公司与某有限公司金华中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

浙江省金华市婺城区人民法院 民事判决书 （2024）浙0702民初8937号 原告：浙江某有限公司，住所地浙江海宁。 法定代表人：姚某，董事长。 委托诉讼代理人：***，浙江海赛律师事务所律师。 被告：某有限公司金华中心支公司，住所地浙江省金华市婺城区。 负责人：余某，总经理。 委托诉讼代理人：***，浙江诺力亚律师事务所律师。 原告浙江某有限公司（以下简称某公司）与被告某有限公司金华中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2024年12月9日立案后，依法适用简易程序，于2025年1月22日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人***，被告的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.被告支付意外伤害保险金153000元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：原告系海宁某旅游服务中心停车场项目总承包人，2022年1月14日，原告在被告处购买了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，意外伤害保险责任伤亡120万元，医疗费限额12万元。2022年9月30日，原告工人刘某在施工过程中受伤，经海宁市人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤伤残为九级。后经海宁市劳资纠纷人民调解委员会调解，原告向其赔偿9万元。工人刘某将商业保险权益转让给原告，保险理赔款项归原告所有。2022年10月24日，原告工人王某在施工过程中受伤，经海宁市人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤伤残为九级。后经海宁市劳资纠纷人民调解委员会调解，原告向其赔偿6.3万元。工人王某将商业保险权益转让给原告，保险理赔款项归原告所有。原告认为上述二人受伤属于保险事故，被告理应赔偿。 被告辩称，第一，本案原告并非适格主体。1.原告并非案涉保单的被保险人，并不具有保险金请求权，不是本案适格的主体。2.本案应追加刘某、王某作为第三人参与诉讼，需核对债权转让是否其二人真实意思表示，本案原告目前提供的证据无法证明保险金请求权转让的是刘某、王某二人的真实意思表示。3.本案的债权转让对被告不发生效力。本案刘某、王某也未出具相应的债权转让给原告，原告也未将债权转让等资料材料送达给答辩人。根据《中华人民共和国民法典》第546条的规定，债权人转让债权，未通知债务人的，该转让对债务人不发生效力。本案债权转让未通知过被告，所以说本案债权转让对答辩人不发生效力。第二，案涉保险合同的情况。案涉保险合同是某公司向答辩人投保，为建筑工程施工人员团体意外伤害保险。保险期间自2022年1月15日至2023年1月9日，工程名称为某音乐小镇智慧旅游服务中心停车场项目，意外伤害保险金额限额120万/人，医疗费限额12万/人。第三，本案不属于保险公司理赔范围。1.本案刘某和王某是否为被保险人无法确定。原告未提供与刘某、王某的劳动合同、人脸识别考勤记录、工资发放情况以及工资转账记录，无法证明刘某、王某是案涉工地的工人，是案涉保单的被保险人。原告应补充提交刘某、王某的劳动合同、人脸识别、考勤记录、工资发放记录、银行转账记录用于证明刘某、王某在案涉工地上班的事实。2.事故是否属于保险责任无法认定，原告无其他有力的证据（例如公安、应急管理部门、劳动监察大队等权威部门做出的证明材料）可以证明事故发生的时间、地点、经过，以便确认刘某、王某发生的事故，原告应当承担举证不能的后果。本案原告本身与案件有关联，原告所做出的证据无法达到原告的证明目的。3.即便属于被保险人且属于保险事故，按照条款的约定，同样不属于理赔范围。刘某、王某都是从支模架上坠落，属于高处坠落的情形，存在原告在施工过程中违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或者操作规范的情况，刘某、王某从高处坠落，显然当时没有佩戴安全带，工地上对高处作业的人员未佩戴安全带，应属于施工企业存在重大过失，而且一个工地有多人从高处坠落，也足以证明原告未尽到安全防护的义务。保险条款第六条第一项“投保人的故意、重大过失和（或）犯罪行为”以及第七条第九项“施工企业在施工过程中违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或者操作规范导致的意外”的不承担保险责任，故答辩人无需承担赔偿责任。第四，退一步讲，如果被告需要承担赔偿责任，应当考虑如下情况：1.本案原告需提供刘某、王某二人的工伤赔偿工伤待遇核定表，以明确二人工伤待遇与人民调解协议书上金额是否一致。2.原告提供了与刘某的协议，但没有提供转账记录，若原告未支付相应的款项给刘某，原告无权向答辩人主张。答辩人认为，原告向答辩人主张不能超过其实际支付的款项，不能从保险理赔款中获得相应的收益。综上所述，原告未提供足够的证据证明刘某、王某属于被保险人且意外属于保险事故，答辩人不应当承担保险责任。若法庭认为属于保险责任的，具体的赔偿金额按照答辩意见进行调整。 经审理查明，本院认定如下事实： 2022年1月14日，原告向被告投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保单约定工程名称为某音乐小镇智慧旅游服务中心停车场项目，施工地址为某旅游度假区，意外伤害伤残保险金120万元/人、附加意外医疗保险金额12万元/人，保险期间自2022年1月15日起至2023年1月9日止等内容。保单特别约定：工伤标准，本保单只承担根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》GB/T16180-2024评定的意外伤残事故及意外死亡事故的赔偿责任，伤残等级赔偿限额比例表：一级100%……九级7%。本保单采取无清单承保，凡在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，由所在施工企业投保本保险。 案外人刘某受雇于原告在上述项目工程工地做工。2022年9月30日，刘某在该工地工作时不慎受伤，后至医院治疗，诊断为右跟骨粉碎性骨折。2022年10月21日，海宁市人力资源和社会保障局认定原告受伤为工伤。2024年5月9日，嘉兴市劳动能力鉴定委员会认定刘某构成九级伤残。刘某已取得工伤保险待遇：一次性伤残补助金66930.03元、一次性医疗补助金32079元、医疗费24928.08元（审核扣减2840.9元）、住院伙食补助费550元。2024年9月6日，原告与刘某因案涉工伤纠纷在海宁市劳资纠纷人民调解委员会的主持下达成调解协议：一、刘某医疗费由某公司已经垫付；二、某公司同意支付刘某（停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、交通费）工伤待遇合计189009.03元，先由工伤基金支付刘某一次性伤残补助金、一次性医疗补助金99009.03元，扣除已支付给刘某37000元，剩余53000元于2024年9月30日前某公司支付；三、刘某协助某公司办理商业保险理赔手续，理赔金额归某公司所有等内容。2024年9月25日，原告向刘某通过银行转账了53000元。 案外人王某受雇于原告在上述项目工程工地做工。2022年10月24日，王某在该工地工作时不慎受伤，后至医院治疗，诊断为右腓骨远端粉碎性骨折。2022年11月11日，海宁市人力资源和社会保障局认定原告受伤为工伤。2024年5月9日，嘉兴市劳动能力鉴定委员会认定王某构成九级伤残。王某已取得工伤保险待遇：一次性伤残补助金66930.03元、一次性医疗补助金32079元、医疗费20623.04元（审核扣减2019.04元）、住院伙食补助费400元。2024年6月6日，原告与王某因案涉工伤纠纷在海宁市劳资纠纷人民调解委员会的主持下达成调解协议：一、王某医疗费由某公司已经垫付；二、某公司同意支付王某（停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、交通费）工伤待遇合计162009.03元，先由工伤基金支付刘某一次性伤残补助金、一次性医疗补助金99009.03元，余下63000元分期支付；三、王某同意协助某公司办理商业保险理赔手续，理赔金额归某公司所有等内容。2024年6月28日、7月18日，原告向王某通过银行分别转账了3万元和3.3万元，合计6.3万元。 上述事实，有原告提交的保险单、刘某和王某的身份证复印件、病历本、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论、工伤保险待遇核定表、调解协议、支付凭证，被告提交的保险单、投保单、保险条款以及双方的当庭陈述在卷佐证。 本院认为，原告向被告投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，该保险合同合法有效。根据已查明的事实可认定刘某、王某在案涉工地做工并在做工期间受伤，其二人受伤属于保险合同约定的保险事故，被告应按约承担保险责任。被保险人刘某、王某已与原告就案涉工伤纠纷已达成调解协议，二人亦明确表示商业保险理赔金额归原告所有，系真实意思表示，未违反法律规定，本院予以确认。案涉保单系原告为案涉工地施工人员所投保的不记名团体意外伤害保险，施工人员发生工伤事故，原告在向伤者承担了工伤赔偿责任后，该意外险的保险金额可用于抵扣原告已向伤者支付的赔偿金，但原告不能因施工人员的伤亡而额外获益。本案中，原告向刘某赔付了9万元，向王某赔付了6.3万元，而保单约定伤残保险金额120万元/人，九级伤残对应的赔偿比例为7%，刘某、王某的伤残保险金为各8.4万元。原告赔付伤者后向被告主张的款项亦不能超出上述标准，故被告应支付原告的保险理赔款为14.7万元。被告关于刘某、王某违反安全规范要求而免责的辩解意见，其未提供相应证据，本院不予采信。综上，原告诉请合法有据部分，本院予以支持，其余部分不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下： 一、被告某有限公司金华中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告浙江某有限公司保险理赔款14.7万元； 二、驳回原告浙江某有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3360元，减半收取计1680元，由原告浙江某有限公司负担60元，被告某有限公司金华中心支公司负担1620元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院；也可在判决书送达之日起十五日内，向浙江省金华市中级人民法院在线递交上诉状。 审判员*** 二〇二五年二月十二日 代书记员***