浙江某有限公司;某有限公司金华中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

浙江省金华市婺城区人民法院 民事判决书 （2024）浙0702民初8936号 原告：浙江某有限公司，住所地浙江海宁经编产业园区。 法定代表人：***，董事长兼总经理。 委托诉讼代理人：***，浙江万高律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，浙江万高律师事务所律师。 被告：某有限公司金华中心支公司，住所地浙江省金华市婺城区。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，浙江诺力亚律师事务所律师。 原告浙江某有限公司（以下简称某公司）与被告某有限公司金华中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2024年12月9日立案后，依法适用简易程序，于2025年1月22日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人***，被告的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.被告在保险责任范围内支付原告医疗保险金1137.34元，伤残保险金5万元，合计51137.34元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：原告在被告处为海自然字20097号地块项目投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保险期限为2021年05月01日0时起至2023年05月23日23点59分59秒止。双方约定，意外死亡、伤残保险金额为120万元/人，附加意外医疗保险金额12万元/人，意外住院生活津贴100元/天。2022年5月10日，赵某在海自然字20097号地块项目施工区平台上作业时不慎意外受伤，现场管理人员积极组织自救将其送至医院。2022年10月27日，嘉兴志源司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定赵某构成工伤十级伤残。2024年4月3日，赵某将108B60673202100000164号保单项下的本次事故索赔权益全部转让给原告，原告可以以自己的名义向保险公司起诉索赔。因原告在被告处投保有建筑工程施工人员团体意外伤害保险，赵某作为被保险人，在保险期间发生了保险事故，其将保险索赔权利已转让给原告，故被告应当按照保险合同的约定向原告支付保险金，承担保险责任。 被告辩称，第一，原告并非本案的适格主体。1.本案原告并非案涉保单的被保险人，并不具有保险金请求权。2.本案应追加赵某作为第三人参与诉讼，需核对债权转让是否是其本人真实意思表示，本案原告目前提供的证据无法证明保险金请求权转让是赵某本人真实意思表示。3.本案债权转让对被告不发生效力。根据《中华人民共和国民法典》第546条规定，债权人转让债权未通知债务人的，该转让对债务人不发生效力。本案债权转让未通知过被告，所以本案债权对被告不发生效力。第二，案涉保险合同的情况。案涉保险合同是某公司向答辩人投保，为建筑工程施工人员团体意外伤害保险。保险期间至2021年5月1日至2023年5月23日，工程名称为海自然20097号地块项目。意外伤害保险金限额是120万元/人，医疗费限额12万元/人。特别约定：对于被保险人所支付的必要合理的，符合当地医疗主管部门可报销医疗费用设免赔额为100元给付比例为90%；发生保险事故后，投保人、被保险人或受益人必须在48小时内向保险公司报案，若不及时报案，导致保险人无法确定保险责任的部分，保险人不承担赔偿责任。第三，本案不属于保险理赔范围。1.本案原告是否为被保险人无法核定，原告虽然提供了与赵某的劳动合同，但是该劳动合同并非赵某与原告签订，而是赵某与海宁某有限公司签订，无法达到赵某是案涉保单被保险人的证明目的。原告没有提供赵某的人脸识别考勤记录，无法达到赵某在案涉工地上班的证明目的。原告应补充提交赵某人脸识别的考勤记录、工资发放记录，原告转账给赵某工资的转账记录，用于证明赵某在案涉工地上班。2.事故是否属于保险责任无法确认，原告无有力证据（如公安、应急管理部门、劳动监察大队等权威部门做出的证明材料）可以证明事故发生的时间、地点、经过，以便确认赵某发生的事故，原告应当承担举证不能的后果，而且原告本身与案件相关联，原告自己提供的证据无法达到原告的证明目的，且赵某也没有做工伤认定，无法证明赵某在案涉工地发生保险事故。3.即便属于被保险人且属于保险事故，按照保险条款的约定，同样不属于保险理赔范围。因为赵某是从脚手架上坠落，属于高坠情形，存在原告在施工过程中违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或者操作规范的情况。赵某从高处坠落，当时没有佩戴安全带，工地上对高处作业的人员未佩戴安全带，应属于施工企业存在重大过失。保险条款第六条第一项“投保人的故意或者重大过失和（或）犯罪行为”，以及第七条第九项“施工企业在施工过程中违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或操作规范导致的意外”不承担保险责任。所以答辩人无须承担赔偿责任。第四，退一步讲，如果被告需要承担赔偿责任，应当做如下考虑。1.原告没提供与赵某之间的赔偿协议，无法证明5万元是原告支付给赵某的工伤赔偿款。如果说原告本身就没有支付任何款项给赵某，原告没有权利向被告主张任何款项。2.医疗费用需核实是否在原告与赵某的赔偿协议中已经处理。如果没有处理的话，原告需提供医疗费由原告垫付的凭证，如果说医疗费并非原告垫付，我们认为原告同样也无权主张该费用。而且，如果原告垫付医疗费用，需要提供完整的门诊病历等证据证明与赵某受伤有关，对于没有门诊病历的费用均不予认可。此外，还应按照保险合同约定，对被保险人所支付的必要合理的符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用，设免赔额为100元，然后按照90%的比例赔付。答辩人认为，原告向答辩人主张不能超过其实际支付的款项，不能从保险理赔款中获得收益。综上所述，原告未提供足够的证据证明赵某属于被保险人，且意外属于保险事故，故答辩人不应当承担保险责任。如果法庭认为应该属于保险责任的，具体的赔偿金额应该按照前述答辩意见进行相应调整。 经审理查明，本院认定如下事实： 原告承建了鸿翔生活广场项目（海自然字20097号地块项目）；原告将该项目的劳务分包给海宁某有限公司。2021年4月30日，原告向被告投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保单约定工程名称为海自然字20097号地块项目，施工地址为浙江海宁市区农丰路东侧、赞山路南侧，意外伤害伤残保险金120万元/人、附加意外医疗保险金额12万元/人，保险期间自2021年5月1日起至2023年5月23日止等内容。保单特别约定：本保单每人保险金额为163.8万元，其中意外死亡、伤残保险金额为120万元/人，附加意外医疗保险金额12万元/人；对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，设免赔额100元后，按90%比例给付医疗保险金；发生保险事故后，投保人、被保险人或受益人必须在48小时内向保险公司报案，若不及时报案导致保险人无法确定保险责任的部分保险人不承担赔偿责任；本保险仅承保被保险人在从事与本保单中列明的工程项目相关的工作时在施工区域、生活区域和施工现场到生活区域的往返途中（包括因公外出、工伤认定的上下班途中）内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任；理赔时如无法提供施工人员与施工单位签订的劳动合同，可提供与投保单位及与投保单位在本项目有合约或管理关系的单位的工资发放证明、考勤记录、派遣证明、劳动合同等事实雇佣关系材料予以证明。伤残评定标准根据《职工工伤与职业病致残鉴定标准》的规定执行，其中10级为10%。 案外人赵某受雇于海宁某有限公司在上述项目工程工地从事泥工岗位。2022年5月10日，赵某在该工地工作时不慎受伤，后至医院治疗，诊断为跟骨骨折，共计花去医疗费1137.34元。经赵某委托，嘉兴志源司法鉴定所出具司法鉴定意见书，依照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，赵某的伤情被评定为十级伤残。2023年5月，原告（甲方）与赵某（乙方）就案涉工伤事故达成赔偿协议，载明：甲方垫付乙方/元医疗费至医院，乙方同意将医疗费转让给甲方，另外甲方垫付乙方伤残赔偿金50000元；其他约定：医疗费和伤残金共计50000元，打入浙江某有限公司等内容。2023年5月26日，原告向赵某通过银行汇款5万元。2024年4月2日，赵某出具《权益转让书》一份，载明其同意将案涉事故项下及保单项下的保险索赔权益转让给某公司，某公司可以自己名义向被告索赔或起诉。 上述事实，有原告提交的保险单、施工劳务分包合同、农民专户协议、劳动合同、工资发放记录、打卡记录、事故证明、病历材料、医疗费发票、司法鉴定意见书、支付凭证、权益转让书，被告提交的保险单、保险条款以及双方的当庭陈述在卷佐证。 本院认为，原告向被告投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，该保险合同合法有效。根据已查明的事实可认定赵某在案涉工地做工并在做工期间受伤，其受伤属于保险合同约定的保险事故，被告应按约承担保险责任。被保险人赵某已与原告就案涉工伤纠纷已达成调解协议，赵某亦明确表示案涉的保险索赔权转让给原告，系真实意思表示，未违反法律规定，本院予以确认。案涉保单系原告为案涉工地施工人员所投保的不记名团体意外伤害保险，施工人员发生工伤事故，原告在向伤者承担了工伤赔偿责任后，该意外险的保险金额可用于抵扣原告已向伤者支付的赔偿金，但原告不能因施工人员的伤亡而额外获益。本案中，保单约定伤残保险金额120万元/人，十级伤残对应的赔偿比例为10%，伤者的伤残保险金为12万元。原告向伤者赵某赔付了5万元，现原告要求被告支付伤残保险金5万元未超出上述标准，本院予以支持。对于原告主张的医疗保险金，因其未提交证据证明伤者的医疗费亦由其垫付，故对该诉请，本院不予支持。被告关于赵某违反安全规范要求而免责的辩解意见，其未提供相应证据，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下： 一、被告某有限公司金华中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告浙江某有限公司保险理赔款5万元； 二、驳回原告浙江某有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1078元，减半收取计539元，由原告浙江某有限公司负担14元，被告某有限公司金华中心支公司负担525元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院；也可在判决书送达之日起十五日内，向浙江省金华市中级人民法院在线递交上诉状。 审判员*** 二〇二五年二月十一日 代书记员***