湖南某某建设工程有限公司、复星联合健康保险股份有限公司是上海分公司意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书

河南省新乡市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）豫07民终4878号 上诉人（原审原告）：湖南**建设工程有限公司。住所地：湖南省长沙市岳麓区望城坡街道枫林三路8号喜地大厦1615房。 法定代表人：**，该公司董事长。 委托诉讼代理人：**，湖南银联律师事务所律师。 委托诉讼代理人：**，河南悦言律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：复星联合健康保险股份有限公司是上海分公司。住所地：上海市虹口区海伦路440号19层01、05、06**，11层05、06** 负责人：**，该公司总经理。 委托诉讼代理人：**，系该公司员工。 上诉人湖南**建设工程有限公司（以下简称**公司）因与被上诉人复星联合健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称复星保险上海分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省**市人民法院（2021）豫0781民初1691号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年9月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 **公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判复星保险上海分公司支付保险金50万元。事实与理由：1.案涉保险合同受益人已依法将保险金请求权转让给**公司，**公司原告主体资格适格；2.发生保险事故时不存在保险合同中约定的免责情形，且复星保险上海分公司也未就免责条款尽到提示说明义务。 复星保险上海分公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 **公司向一审法院起诉请求：1、依法判决复星保险上海分公司向**公司支付保险金50万元；2、***保险上海分公司承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：***于1970年9月6日出生，住河南省**市。***在接受**公司从事安装工作过程中，于2020年10月19日下午14时许高处坠亡。***坠亡时高度约为5米，摔落至水泥地面上，后脑勺着地，其佩戴有安全帽、身上带有安全带（当时没有地方挂安全带）、安全帽在摔落过程中脱落。事故发生之前**公司为***等人在复星保险上海分公司投有复星联合团体意外伤害保险，保险金额50万元，指定受益人为法定。事故发生在保险期间。2020年11月24日复星保险上海分公司向***妻子***出具了不予赔付通知书载明：“根据您提供的理赔申请资料，发现被保险人在工作中未系绑固定安全带，根据办单特约第五条规定：被保险人从事高中作业时因未系绑安全带、未戴安全帽或使用其他安全措施导致的意外事故属除外责任，故本次事故属于责任免除范围，故本次申请款难给付”。2020年11月25日***妻子及近亲属向**公司出具保险金索赔权益转让声明书，故**公司提起本案之诉。 一审法院另查明，保险单特别约定第5***：“被保险人从事高处作业时因未系绑安全带、未戴安全帽或未使用其他安全措施导致的意外事故属除外责任。高处作业定义如下：国家标准GB/T3608-2008《高处作业分级》规定：“凡在坠落高度基准面2m以上(含2m)有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业”。 一审法院认为，**公司基于其在复星保险上海分公司处为***投保的团体意外伤害保险等提起的本案之诉，依据保险单特别约定第5项约定，复星保险上海分公司已向***近亲属作出了不予赔付通知书。且保险指定受益人为法定。根据相关法律规定，受益人约定“法定”或者“法定继承人”的，以继承法规定的法定继承人为受益人。故**公司所诉，理由不当，依法不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第三十一条、第三十九条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十三条之规定，一审法院判决：驳回湖南**建设工程有限公司对复星联合健康保险股份有限公司上海分公司的诉讼请求。案件受理费8800元，减半收取后为4400元，由湖南**建设工程有限公司负担。 二审期间，双方均无新证据提交。本院查明事实与一审查明一致。 本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”本案中，***为保险合同的被保险人，***的法定继承人为保险合同的受益人。保险事故发生后，***的法定继承人作为保险合同的受益人，已与**公司签订了协议并将保险金请求权转让给了**公司，且该转让行为也不存在上述条款所规定的例外情形。因此，**公司原告主体资格适格。 《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。”本案中，复星保险上海分公司主张发生保险事故时***未系绑固定安全带，根据相应免责条款的约定应免除保险人的理赔责任。对此，本院认为，即使保险事故发生时存在复星保险上海分公司所主张的免责情形，但对于是否尽到提示说明义务的问题，复星保险上海分公司也无证据予以证明。因此，复星保险上海分公司应当按照约定承担相应的保险理赔责任。 综上所述，一审法院认定事实清楚，但适用法律错误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、撤销河南省**市人民法院（2021）豫0781民初1691号民事判决； 二、复星联合健康保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内给付湖南**建设工程有限公司保险金50万元。 一审案件受理费8800元，减半收取4400元，二审案件受理费8800元，均***联合健康保险股份有限公司上海分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长　　翟　晓 审 判 员　　**海 审 判 员　　王　娜 二〇二一年十一月二十三日 法官助理　　*** 书 记 员　　***