四川某某建设有限公司与某某财产保险有限公司四川省分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

四川自由贸易试验区人民法院 民事判决书 （2022）川0193民初5061号 原告：四川某某建设有限公司，住所地夹江县。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，四川乐嘉（成都）律师事务所律师。 被告：某某财产保险有限公司四川省分公司，营业场所中国（四川）自由贸易试验区。 负责人：朱某。 委托诉讼代理人：邵某，男，系公司员工。 原告四川某某建设有限公司（以下简称某某建设公司）与被告某某财产保险有限公司四川省分公司（以下简称某某财保四川分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2022年4月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告某某建设公司的委托诉讼代理人***，被告某某财保四川分公司的委托诉讼代理人邵某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 某某建设公司向本院提出诉讼请求：1.请求判决某某财保四川分公司向某某建设公司立即支付因对员工***在工作中受伤致残承担赔偿责任而产生建筑施工企业雇主责任险保险赔偿金180000元;2.本案诉讼费由某某财保四川分公司承担。 事实和理由：某某建设公司、某某财保四川分公司于2018年3月26日签订《建筑施工企业雇主责任险保险合同》约定某某建设公司向某某财保四川分公司投保雇主责任险，保险期限24个月，自2018年3月27日0时起至2020年2月28日24时止；工程名称为：新地国际城商住小区一期一标段18＃、24＃楼；被保人投保员工人数为200人，保险赔偿限额为每次事故10000000元，每人赔偿限额为660000元，每人意外身故、伤残赔偿限额为600000元，每人医疗费赔偿限额为60000元。2019年6月24日，某某建设公司的员工***在工作中意外摔伤头部出险，其后入住夹江县某某医院住院治疗。出院后，***受伤被认定为工伤，后经乐山市劳动能力鉴定中心鉴定，***的伤残情况为伤残七级。其后经某某建设公司与***多次协商，双方就***的工伤赔偿一事达成赔偿协议，双方一致确认除某某建设公司赔偿罗***一次性就业补助金、停工留薪期间的工资福利、护理费、住院期间的伙食补助费，交通费、门诊费、鉴定费，后续治疗费等各项工伤赔偿款共计240000元。某某建设公司在承担了以上协议确定赔偿责任后，向依据双方所签订的保险合同向某某财保四川分公司提出雇主责任险理赔申请，但某某财保四川分公司却以保险赔偿应当以行业标准为由，对***伤残七级的伤残等级不予认可等各种理由拒不履行赔偿义务。某某建设公司为维护合法权益提起本案诉讼。 某某财保四川分公司辩称，某某建设公司购买的是建筑施工企业雇主保险，每人的伤残限额是600000元，医疗费限额60000元，同时保险合同约定员工伤残赔偿标准是按人身保险行业标准来确定伤残等级。某某建设公司没有按照保险合同约定提供相关的理赔资料，也没有按照合同约定的标准进行伤残鉴定，其主张的赔偿金额根据保险合同约定，无法得到赔付，申请重新鉴定。 经审理，本院认定事实如下： 2018年3月26日，某某建设公司作为投保人及被保险人向某某财保四川分公司购买了建筑施工企业雇主责任保险，并由某某财保四川分公司签发了《建筑施工企业雇主责任保险保单明细表（正本）》，该保单载明：保单号为204482511123201800××××，投保人和被保险人为某某建设公司；工程名称为新地国际城商住小区一期一标段18＃、24＃楼，工程地址为夹江县漹城镇工农村6、7、8、10社；工程面积为26349.88平方米，被保人投保员工数200人；保险期限为24个月，自2018年3月27日0时起至2020年2月28日24时止；建筑施工企业雇主责任保险每次事故赔偿限额为10000000元，每人赔偿限额为660000元，每人意外身故赔偿限额为600000元，每人意外伤残赔偿限额为600000元，每人医疗费用赔偿限额60000元；保单年度累计赔偿限额为20000000元，每次事故每人医疗费绝对免赔额为100元，剩余部分在社保范围内按90%赔付。后某某建设公司支付保险费47429.78元。 《四川某某建设有限公司雇主责任险特别约定附件》最后一点载明：保险人同意被保险人在保险责任成立的情况下，1人（含1人）以下死亡、残疾、医疗事故可不提供安监证明，但被保险人需提供公安部门死亡证明或国家法定机构残疾鉴定证明材料，以及相关医疗材料，1人以上需提供建筑安全监管部门出具的安全事故报告。据此，某某财保四川分公司称，某某建设公司还需提交安全监管部门出具的安全事故报告来进行索赔。 ***系某某建设公司的员工，于2019年6月24日在工地作业时意外摔伤，其后入住夹江县某某医院住院治疗。2019年7月22日，乐山市人力资源和社会保障局于出具《认定工伤决定书》，对***受到的事故伤害，认定为工伤。2020年7月29日，乐山市劳动能力鉴定委员会出具《初次鉴定结论书》，载明***的鉴定结论为伤残七级。2020年10月28日，某某建设公司（甲方）与其员工***（乙方）签订《工伤赔偿协议书》，载明“公司与***双方经过友好协商，就其受到的工伤事故，达成以下赔偿协议：三、甲、乙双方一致确认：甲方赔偿乙方一次性就业补助金、停工留薪期间工资福利、护理费、住院期间伙食补助费、交通费、门诊费、鉴定费、后续治疗费等各项工伤赔偿款共计人民币：240000元；四、前述第三项载明的工伤赔偿款240000元的支付时间和支付方式为：甲方于签订本协议之日一次性支付乙方140000元；剩余赔偿款100000元，甲方于签订本协议之日起十日内通过银行转账方式支付至乙方账户。”后某某建设公司先后于2020年10月28日、2021年1月28日向***账户转款100000元、110000元，***于2020年10月28日出具收条载明收到某某建设公司支付的赔偿款140000元。 2020年12月24日，某某财保四川分公司的工作人员与某某建设公司的工作人员通过微信对***理赔的事宜进行沟通，对方回复“问题出在承保的时候您投保的保单，就是规定这样赔付的。您想要的赔付方式，是另一种保单，可以承保，但是没有选择，而且选择这样。我们也没有办法呀”，“***的案子，工伤标的‘评残七级’，保单约定评残标准为‘行业标准’等同于九级行业标准评残，伤残赔付限额是60＊20%＝12万。工伤保险条例规定，你们应该还要赔偿‘一次性就业补助金’26个月上年度社平工资”，“5772.25＊26＝150078.5”。 某某建设公司向法庭提交的《某某财产保险有限公司雇主责任保险条款》（以下简称《保险条款》）第四条载明“在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门特别行政区和台湾地区）因下列情形所致的身体伤害（包括因此引发的伤残、死亡，下同），依照中华人民共和国法律（不包括香港、澳门特别行政区和台湾地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”；第二十四条载明“被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料（下述材料如无特殊说明，均为原件并加盖被保险人公章）：（一）【基本理赔文件】保险合同正本和保险费交付凭证；填写完整的出险通知书、索赔申请书；雇员身份证正反面复印件、被保险人与所雇人员签订的劳动合同／雇佣关系证明及所雇人员的薪津证明；被保险人对雇员的赔偿给付凭证（如由保险人直接向雇员给付，则无需提供）；保险人合理要求的其他与索赔相关的有效证明和资料；（二）【伤残补偿索赔应准备理赔文件】社会保险行政部门出具的工伤认定书；劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定书；医院出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及结算明细表；事故发生前（含事故发生当月）连续12个月（如雇佣期间小于12个月则为整个雇佣期间）的工资记录；职业病诊断机构或职业病诊断鉴定委员会出具的职业病诊断证明书（如为职业病）……”；第二十九条载明“在本保险合同保险责任范围内，被保险人对其雇员因本保险合同列明的原因所致的身体伤害依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（二）伤残：……Ｂ.永久丧失部分工作能力：依据劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论书，在保险合同所附伤残等级赔偿限额比例表（如附录2）规定的百分比乘以每人死亡伤残赔偿限额的数额内赔偿”；附录2：伤残等级赔偿限额比例表载明：“（七）七级伤残保险合同约定每人死亡伤残赔偿限额的百分比为30%。”该《保险条款》加盖了某某财保四川分公司的骑缝章。 《四川某某建设有限公司雇主责任险特别约定附件》第4条约定，“被保险人从事高空作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任。高处作业以《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准ＧＢ3608-2008）中的定义为准”。 以上事实，有《建筑施工企业雇主责任保险保单明细表（正本）》《四川某某建设有限公司雇主责任险特别约定附件》《某某财产保险有限公司雇主责任保险条款》《认定工伤决定书》《初次鉴定结论书》《工伤赔偿协议书》、收条、银行流水、入院记录、医院报告单等证据在卷予以佐证。 本院认为，某某建设公司向某某财保四川分公司投保建筑施工企业雇主责任保险并按约交纳了保费，保险合同依法成立。该保险合同系各方当事人的真实意思表示，且未违反法律及行政法规的强制性规定，应属合法有效，对各方当事人均产生约束力。本案争议焦点为：1.适用合同条款问题；2.赔付范围问题。 关于适用《保险条款》的问题。某某财保四川分公司对《保险条款》不予认可，认为某某建设公司投保的是建筑施工企业雇主责任保险，某某财保四川分公司出具的保险单以及提交的保险条款均为建筑施工企业雇主责任保险，某某建设公司提交的保险条款并不是在某某财保四川分公司处投保时所对应的保险条款。该份保险条款虽有骑缝章，但是并没有与保险合同以及保险的正本加盖骑缝章，并不能证明为一套资料，应该以某某财保四川分公司提交的由某某建筑公司盖章确认的保险合同以及相应的保险条款为准，即《某某财产保险有限公司雇主责任保险条款（2017版）》以下简称《2017版保险条款》。对于本案应适用该《保险条款》还是《2017版保险条款》，本院认为应当适用某某建设公司提交的《保险条款》，理由如下：首先，某某建设公司作为投保人，持有加盖某某财保四川分公司骑缝章的《保险条款》原件，某某财保四川分公司对此不认可的情况下，应举证证明其在某某建设公司2018年3月26日投保时交付的条款是何种版本。在投保单、保单和条款分离且无骑缝章的情况下，投保单、保单未载明适用条款的名称，故从证据上无法说明某某财保四川分公司在某某建设公司投保时交付的保险条款版本为《2017版保险条款》。某某财保四川分公司亦无证据证明某某建设公司在其处还购买了其他保险，应自行承担举证不利的法律后果。故在无相反证据的情况下，本院对某某建设公司主张的《保险条款》系其投保时由某某财保四川分公司交付的保险条款的真实性予以认可。其次，从投保目的上讲，某某建设公司投保的建筑施工企业雇主责任保险是该公司作为建筑承包方，对工人在其承包的建筑工地上因工受伤产生雇主责任后进行损失分担。然工人受伤势必会根据《工伤保险条例》的相关规定进行工伤认定、劳动能力鉴定，鉴定标准亦是法定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（ＧＢ／Ｔ16180-2014）而非某某财保四川分公司所主张的《人身保险伤残评定标准》（ＪＲ／Ｔ0083-2013），某某财保四川分公司不能在保险条款中排除法规的规定。综上，本院确认本案适用的保险条款应当为某某建设公司提交的《保险条款》。对某某财保四川分公司提出应按照《人身保险伤残评定标准》对***的伤情进行重新鉴定意见不予认可。 关于赔付范围问题。本案为雇主责任险，《保险条款》第四条载明，保险人的保险责任为依照我国大陆地区现行法律规定应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。合同约定被保险人伤残的，依据劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论书，在保险合同所附伤残等级赔偿限额比例表（七级伤残每人死亡伤残赔偿限额的百分比为30%）规定的百分比乘以每人死亡伤残赔偿限额的数额内赔偿。***因案涉事故致残程度经劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤七级。某某财保四川分公司应当赔付的每人意外伤残赔偿限额保险金为180000元（600000元×30%），某某建设公司主张其根据《工伤赔偿协议书》向案涉事故伤员***先后支付了240000元，但其中30000元无支付凭证，其主张为垫付款亦未提交证据证明，故本院认为其向***支付的款项为210000元，某某建设公司主张的赔付180000元未超出前述赔付标准，某某财保四川分公司应向某某建设公司就案涉保险事故支付保险金180000元。对于某某财保四川分公司提出的赔付标准，无合同依据，本院不予支持。 对某某财保四川分公司提出某某建设公司应提交建筑安全监管部门出具的安全事故报告。本院认为，《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案中，某某建设公司主张某某财保四川分公司承担保险责任，应举证证明发生了保险合同约定的保险事故。保单特别约定虽载明“1人以上需提供建筑安全监管部门出具的安全事故报告”，但安监报告只是人民法院可以依法审查并直接确认证明力的一种证据形式，而非确认保险事故的性质、原因、损失程度等的唯一证据。现原告方提交的《认定工伤决定书》《初次鉴定结论书》、入院记录、医院报告单等，足以形成优势证据链，证明案涉事故的发生，故某某财保四川分公司不得以某某公司未提交安监报告而拒赔。此外，对于某某财保四川分公司提出的***系从事高空作业未取得相应的特种作业证书应免赔的抗辩主张，本院认为，某某财保四川分公司未提交证据证明***系法律规定的特种作业人员，本院不予支持。 据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下： 被告某某财产保险有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内向原告四川某某建设有限公司支付保险金180000元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计1950元，由被告某某财产保险有限公司四川省分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 本案判决书生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 应负担诉讼费用的当事人，经催缴后仍不交纳的，人民法院依法强制执行。 审判员*** 二〇二二年八月十五日 书记员***